GABINETE DE TECNÓLOGIA MÉDICA Y DE MEDICINA COMPLEMENTARIA DE AREQUIPA
“RESUMEN DEL CURSO NACIONAL
DE OSTEOPATÍA EN FISIOTERAPIA“
LIC. JORGE OLORTEGUI CHUMBE
TECNOLOGO MEDICO- UNMSM
AREQUIPA, 27-02-2005
“CONCEPTOS BÁSICOS
DE LA
OSTEOPATÍA”
LA OSTEOPATÍA
La osteopatía es un método terapéutico manual, cuyo principio fundamental está basado en el movimiento de todas las partes del cuerpo humano. Si una parte del cuerpo, por pequeña que sea, pierde su movimiento fisiológico normal, puede desencadenar una serie de compensaciones, que en un organismo debilitado, es posible que creen otras alteraciones que pueden ser expresadas como enfermedad. La medicina osteopática tiene una concepción total del ser humano y utiliza como método para el diagnóstico y el tratamiento las manipulaciones a nivel de las articulaciones, músculos, los ligamentos, las vísceras y los huesos del cráneo. Dichas técnicas de manipulación permiten una liberación de la restricción, creando una repartición armoniosa de la energía. Es una concepción amplia y completa de la medicina y del hombre.
OSTEOPATÍA: Osteon, hueso y Pathos, enfermedad. Significa literalmente enfermedad de los huesos. De ahí viene frecuentemente el equívoco para muchos de aquellos que piensan en la osteopatía o que recurren al osteópata, en al caso de enfermedades de los huesos. Este término es más que todo histórico y digamos sentimental en honor a su fundador, pero en la práctica actual y debido a las múltiples indicaciones de esta terapia, puede pensarse en considerarla dentro del concepto de una medicina manual.
HISTORIA
El Dr. Andrew Taylor Still, médico norteamericano nacido el 6 de agosto de 1828, es el padre de la osteopatía. Fue él quien estructuró los principios y las bases de la osteopatía, con el fin de diferenciarlas de otras terapias manuales. La primera escuela fue fundada en noviembre de 1892, en Kirksville (Missouri); el Dr. Still enunció dos leyes inmutables que han resistido las pruebas del tiempo y de la investigación científica:
1. Una estructura normal; es una condición indispensable para una función normal.
2. La inmunidad del cuerpo; es condicionada por una estructura normal.
El Dr. Still puede ser considerado como uno de los grandes hombres que han iluminado la historia del arte de curar; el mérito de Still, fue haber reagrupado, codificado e inventado un gran número de técnicas ingeniosas y remarcables por su precisión, y también de haber hecho un sistema coherente. Murió el 12 de diciembre de 1917 a la edad de 89 años.
CONCEPTOS BÁSICOS DE LA OSTEOPATIA (Según Still)
Para Still era muy importante el concepto holístico, él pensaba que todo terapeuta debía tener presente este aspecto siempre que fuera a tratar un paciente. A continuación veremos la visión osteopática de Still:
UNIDAD DEL CUERPO
Still pensaba que cada parte del organismo interactuaba con todo el resto, lo influenciaba e interdependía. El organismo es un todo y esto es muy importante tenerlo en cuenta para descubrir la etiología de la enfermedad.
PODER DE CURACIÓN DE LA NATURALEZA
En el cuerpo hay sustancias, cuyo equilibrio y acción conservan la salud y por lo tanto evitan la enfermedad. “La sangre es capaz de trasportar las sustancias necesarias para mantener la inmunidad natural del cuerpo contra la enfermedad”. Estos mecanismos de defensa pueden ser movilizados por el terapéuta y así ayudar al tratamiento de la enfermedad.
COMPONENTES SOMATICOS DE LA ENFERMEDAD
Aquí, somático, se comprende en oposición a víscera. El sistema músculo-esquelético es “la maquinaria de la vida” y sus comunicaciones recíprocas con las otras partes del cuerpo son un principio anatomofisiológico importante, donde una perturbación es susceptible de producir la enfermedad. “La Osteopatía está basada en la perfección de la obra de la naturaleza. Cuando todas sus partes están en orden, hay salud: El hecho de reajustar, hace desaparecer la enfermedad y por lo tanto se obtiene la salud”.
UNIDAD, ESTRUCTURA, FUNCIÓN
Estructura y función no pueden estar separadas en fisiología humana. La estructura gobierna la función, la función determina la estructura. Ellas se encuentran tan estrechamente correlacionadas, que uno puede considerarlas como un todo. Un defecto de la estructura repercute sobre la función y un trastorno de la función puede modificar la estructura.
TERAPIA MANIPULATIVA
Las manipulaciones utilizadas para mantener o restaurar la salud, tienen por objeto restablecer dentro de su estado normal, la relación estructura-función, actuando sobre el músculo-esquelético, visceral o craneal.
DEFINICIONES BÁSICAS EN OSTEOPATIA
La Lesión Primaria.-
Es la agresión que va a producir la primera disfunción que no ha sido parcial o totalmente corregida por los mecanismos autorreguladores. Los mismos mecanismos crean acomodaciones o compensaciones para que el cuerpo funcione de la mejor manera, dentro de las posibilidades que le quedan. Estas acomodaciones nuevas van a repercutir sobre el conjunto de la responsabilidad física, y psíquica del individuo, el cual va a reaccionar de otra manera a los estímulos traumáticos exteriores, sean físicos o psíquicos; reduciendo sus posibilidades de adaptación.
Lesión Osteopática (Bloqueo Articular).-
La noción de lesión osteopática ha sido reemplazada por disfunción articular, donde su concepción esencialmente neurofisiológica, se apoya sobre trabajos e hipótesis desarrolladas desde los años 50. La definición de disfunción articular es entonces:
“Un proceso biomecánico que aparece en el sistema músculo-esquelético o visceral y se manifiesta por modificaciones estructurales y/o funcionales, a nivel de los tejidos articulares y peri articulares, y se expresa por signos y síntomas subjetivos y/o objetivos”.
Las manifestaciones de estas disfunciones biomecánicas son transmitidas por el sistema neurohumoral y pueden aparecer en el lugar de la disfunción en el sistema músculo-esquelético o visceral, o pueden producir perturbaciones en otros sistemas.
La acción de las manipulaciones osteoarticulares se explicaría por una brusca estimulación propioceptiva, que rompería el círculo vicioso de la contractura refleja mantenida y que mantiene la disfunción. Y una acción refleja segmentaria o eventualmente suprasegmentaria explicando las acciones vegetativas viscerales.
Las disfunciones articulares (lesiones osteopáticas), no pueden ser consideradas como una causa única de enfermedad, sino que representan uno de los numerosos factores etiológicos que operan simultáneamente en el establecimiento de un proceso patológico.
La osteopatía es una forma terapéutica como las otras, ni en oposición ni en alternativa de la medicina convencional, o de la cirugía o de otros sistemas terapéuticos como la homeopatía o la acupuntura. Ella no se inspira en conceptos tremendistas o mesiánicos. Todos los sistemas de pensamiento médico son complementarios. Todas las visiones de la salud y de la enfermedad comportan una parte de la verdad, esperamos que un día no habrá más que una medicina, una medicina total.
LAS TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS CONTEMPORANEAS
Existen tres grandes tendencias:
(1) La Osteopatía Estructural (Clásica): Considera la disfunción articular causada por factores internos o externos, como un elemento etiológico mayor, y busca restaurar la integridad estructural. La manipulación de base es el “Thrust” (empuje correctivo de poca amplitud, breve y seco, efectuando sobre la zona en disfunción).
Existe otro tipo de manipulación llamado “Recoil”, que es una acción manipulativa a gran velocidad, “llamada en forma de fuete”, ya que el movimiento corrector se lanza a gran velocidad y el regreso de ese impulso es la onda correctora de la disfunción; ésta técnica es utilizada más recientemente.
(2) La Osteopatía Funcional (Moderna): Basada sobre concepciones neurofisiológicas. Las técnicas funcionales utilizan manipulaciones que tienden a favorecer la amplitud del movimiento, en el sentido contrario al bloqueo, acercando las inserciones de los músculos afectados y reduciendo su tensión.
Esta escuela utiliza igualmente muchas técnicas con base en movilizaciones contra resistencia o llamadas “técnicas myotensives de Mitchell”, que parecen tener los mismos efectos que las manipulaciones de mecanismos diferentes, pero siempre dentro de una óptica neurofisiológica.
(3) La Osteopatía Holística: Asocia a la osteopatía de Still, las concepciones de la naturoterapia. El hombre es un todo pero también un elemento del todo, es decir del universo. Por lo tanto, es necesario mirar la enfermedad como el resultado, entre otras cosas, de un trastorno relacionado con el medio ambiente (familiar, social, natural…). Los síntomas de la enfermedad son frecuentemente el testimonio de la vitalidad del organismo y no deben ser suprimidos brutalmente. La terapia está basada en manipulaciones para restaurar la integridad estructural y terapias naturales (dietética en particular) y sobre la adquisición de un estado de espíritu positivo. El paciente debe saber que él es el responsable de su estado de salud o de enfermedad y debe actuar en consecuencia.
LA OSTEOPATIA CRANEO-SACRA
Es el Dr. William Garner Sutherland (1873-1954), doctor en osteopatía, alumno de Still, quien es el inventor de la Osteopatía craneal. Fue observando los bordes dentados del hueso temporal y luego desarticulando minuciosamente un cráneo, que él descubre el encaje recíproco de sus huesos, favoreciendo así el deslizamiento entre ellos y la maleabilidad del cráneo.
Después de 20 años de investigaciones el Dr. Sutherland imagina, inventa y codifica correcciones craneales y publica su libro “The Craneal Bawl” (La bola Craneal). Este manual precisa en 50 páginas lo esencial de sus investigaciones; los postulados de base de W.G. Sutherland, han sido confirmados posteriormente.
La posibilidad de movimientos de poca amplitud de los huesos del cráneo han sido demostrados por un equipo de anatomistas de la Universidad de Belfast (Gran Bretaña), y ha sido verificado en vivo por registros epicraneanos.
Viola Firman (osteópata norteamericana) que practica la osteopatía craneal desde hace más de 30 años, ha efectuado una serie de experiencias: Entre 1962-1965 se efectuaron mediciones del movimiento craneal con la colaboración de un ingeniero electrónico llamado Steele, quien logró inventar un aparato con electrodos que pudiera registrar movimientos tan ínfimos sin modificarlos y al mismo tiempo era necesario, eliminar los movimientos de la respiración pulmonar y del flujo sanguíneo. Se hicieron simultáneamente los trazados con el aparato de Steele, un neumógrafo y un pletismógrafo y así se registro el movimiento propio del cráneo. La amplitud de este movimiento craneal varía entre 12 y 25 micrones, según los sujetos y las personas investigadas.
El sistema cráneo-sacro puede ser definido como un sistema fisiológico descubierto recientemente, es el impulso rítmico craneal (CRI). Este sistema se caracteriza por una actividad móvil, rítmica que persiste toda la vida, y diferente a los movimientos fisiológicos ligados a la respiración y la actividad cardiovascular. Es a nivel de la cabeza que puede sentirse mejor la movilidad rítmica cráneo-sacra. Con la práctica y el desarrollo de la percepción, puede sentirse en cualquier lugar del cuerpo.
El ritmo normal cráneo-sacro en el hombre, se efectúa entre 6 a 12 ciclos por minuto (no confundirlo con el movimiento alfa del cerebro que es de 8 a 12 ciclos por segundo). En estados patológicos este ritmo puede alterarse (podemos encontrar ciclos inferiores a 6 o superiores a 12).
Las partes anatómicas del ritmo cráneo-sacro son:
1. Las membranas meníngeas.
2. Las estructuras óseas, sobre las cuales se fijan las membranas meníngeas.
3. Las otras estructuras de tejido conjuntivo íntimamente ligadas a las meníngeas.
4. El líquido cefalorraquídeo.
5. Todas las estructuras relacionadas con la producción, reabsorción y retención del líquido cefalorraquídeo.
El sistema cráneo-sacro está íntimamente ligado por influencia recíproca con:
1. El sistema Nervioso.
2. El sistema Músculo-esquelético.
3. El sistema Vascular.
4. El sistema Linfático.
5. El sistema Endocrino.
6. El sistema Respiratorio.
Anomalías a nivel de la estructura o de la función de uno de estos sistemas, pueden influenciar el sistema cráneo-sacro. Anomalías a nivel de la estructura o de la función del sistema cráneo-sacro, tendrán necesariamente repercusiones profundas y frecuentemente nocivas sobre el desarrollo o el funcionamiento del sistema nervioso y particularmente el cerebro.
Sutherland descubrió que el movimiento del sacro estaba sincronizado con el movimiento del cráneo, esto se debía al hecho que la duramadre es continua del occipital al sacro (S2), y las inserciones óseas que se encuentran entre los dos, no impiden este movimiento.
LOS PRINCIPIOS DE LA OSTEOPATÍA
Todos los agentes físicos: calor, luz, agua, electricidad, radiactividad, vibración, manipulación, producen respuestas funcionales que podríamos llamar respuestas fisiodinámicas, de la misma manera que los cambios fisiológicos provocados por los agentes químicos dependen de la farmacodinámica.
El solo punto de similitud entre la teoría osteopática y la medicina física es que todas le dan importancia a los factores físicos en el tratamiento de la enfermedad.
En osteopatía, las nociones de fisiodinámica son, en efecto, los instrumentos privilegiados de todo investigación etiológica de la enfermedad; en efecto, la originalidad del concepto osteopático reside en la compresión y evaluación del papel esencial jugado por ciertas modificaciones somáticas, características conocidas con el nombre de “patología estructural” (o disfunción somática) dentro del proceso de la enfermedad tanto en su fase etiológica como en su periodo de instalación; el diagnóstico y la terapia osteopática son el resultado naturalmente de esta compresión.
La osteopatía reconoce o incluye dentro de sus modalidades diagnósticas y terapéuticas, todos los factores psicológicos, viscerales y somáticos. Ella se distingue de otras escuelas por la importancia que ella da al elemento somático, a partir de esto, se ha ido desarrollando un sistema de practica clínica caracterizada por un análisis profundo de los tejidos externos del cuerpo, de las estructuras articulares, los músculos, los ligamentos y la columna vertebral.
El estudio de la integración entre estas estructuras somáticas y las funciones viscerales, por intermedio del sistema nervioso autónomo, constituye la base de la osteopatía y representa una aproximación original de los problemas clínicos. Los principios osteopáticos encuentran su fundamento dentro de la anatomía, la fisiología y la patología.
Es importante anotar que los métodos de tratamiento utilizados en osteopatía son aplicaciones directas y practicas de la fisiología osteopática. El principio de éstas técnicas es de detectar la presencia de anomalías estructurales somáticas luego de evaluar su repercusión sobre la función visceral. A estas anomalías que no eran reconocidas o eran consideradas de importancia menor por las otras escuelas de medicina, se les dio el nombre de “lesiones osteopáticas”.
Vamos a comenzar por una descripción de las modificaciones titulares observadas en la lesión osteopática. Cada vez que las articulaciones o las partes del cuerpo son sometidas a una presión mecánica directa, como un golpe, una caída, una luxación, etc., una inflamación más o menos importante se desarrolla a nivel de los tejidos afectados.
El grado de inflamación depende de una parte de la naturaleza y de la seriedad del traumatismo y de otra parte del estado anterior del tejido afectado. Veremos una congestión, tumefacción, y difusión de fluidos sanguíneos y de células de importancia variable.
Una simple torcedura de tobillo es un ejemplo típico de este tipo de proceso. La naturaleza y el origen de esta respuesta inflamatoria en simple ya que las fuerzas físicas conocidas son la causa. Con el tiempo podrán agregarse sobre éste problemas simples de inflamación aguda, procesos crónicos, ya sea de orden infeccioso, o de esclerosis u otros que complicarán la clínica; estas complicaciones son reconocidas por todas las escuelas de medicina. Ellas no representan por lo tanto perturbaciones que sean esencialmente exclusivas de la osteopatía. Nuestra compresión de las patologías a nivel del aparato locomotor, en particular aquellas donde los rayos X no demuestran ninguna fractura u otra modificación evidente, proviene sobre todo de la inspección, de la palpación, y los exámenes funcionales
La originalidad de la escuela osteopática reside en la incorporación dentro de este concepto del papel fundamental jugado por los tejidos músculo-esquelético (articulaciones, músculos, tendones, ligamentos, cartílagos y cápsulas articulares) y el sistema nervioso dentro de los procesos patológicos.
La osteopatía reconoce la frecuencia con lo cual el sistema músculo-esquelético es agredido, directamente o por vía, refleja todas las veces que el organismo sufre un estrés o un choque. El término de “componentes somáticos de la enfermedad” ha sido utilizado para expresar esta constante afectación de los tejidos músculo-esquelético.
Estos componentes somáticos de la enfermedad pueden ser de orden post traumático y constituir el factor patológico principal en el sujeto afectado. De otro lado, ellos pueden ser la consecuencia de trastornos emotivos o viscerales; de todas maneras ellos hacen parte del dominio clínico y necesitan un análisis detallado del caso que comenzará por la determinación de la etiología de la enfermedad, seguida del diagnóstico y del pronóstico, para llegar finalmente a la terapia.
El sistema de integración mas importante entre los tejidos viscerales y músculo-esquelético es el sistema nervioso autónomo. La investigación sobre el dolor proyectado, las contracturas reflejas y los fenómenos psíquico-somáticos han contribuido ha demostrar las funciones integrantes y unificadoras del sistema nervioso.
Los osteópatas frecuentemente han remarcado en su clínica cotidiana qué estímulos aplicados en el sistema músculo-esquelético (que estos estímulos sean fisiológicos o nociceptivos), provocan efectivamente una respuesta visceral. Nuestros conocimientos actuales nos permiten pensar qué reflejos nerviosos son responsables de esta reacción.
Las manifestaciones de patologías músculo-esqueléticas, secundarias a una enfermedad visceral son igualmente de gran importancia clínica. En estos casos, el organismo mediador es a menudo el sistema nervioso. El hecho que haya proyecciones somáticas o músculo-esqueléticas en las enfermedades viscerales, es admitido y reconocido por un gran número de clínicos provenientes de escuelas diferentes. En la escuela osteopática, las manifestaciones músculo-esqueléticas tienen una importancia muy particular, a la vez que en el diagnóstico y el tratamiento.
El hecho que ciertas expiaciones dadas sobre la naturaleza de los mecanismos mediadores de estas proyecciones vicero-somáticas sean aún teóricas, no le quita nada a su utilidad clínica. Es probable que el sistema nervioso no sea el solo mediador entre los tejidos viscerales y los tejidos músculo-esqueléticos. Factores circulatorios, hormonales y mecánicos juegan probablemente un papel importante en el momento.
Una apreciación más completa de éstas interrelaciones, es de esperar que tengamos a nuestra disposición, con conceptos más completos sobre la neurofisiología y la endocrinología. Por el momento estamos obligados a contentarnos con las pruebas clínicas y sus interrelaciones sobre el plan neurológico. Denslow y Korr han demostrado la presencia de una hiperactividad, a nivel de los centros nerviosos situados en relación segmentaria con las regiones sufriendo una patología típicamente osteopática…
Las tensiones y la irritación exagerada de los tejidos en lesión llevan a un “bombardeo” de un nivel de la médula por los tejidos.
La repercusión medular de las patologías del aparato visceral o locomotor es una irritabilidad de los niveles medulares en relación metamérica con los tejidos afectados, ó en otros términos, su mantenimiento dentro de un nivel de intensidad mínima de un estímulo, dispuesto a descargar bajo la mínima influencia.
Estas modificaciones neurofisiológicas constituyen la piedra angular de la osteopatía, Estas modificaciones son responsables de variaciones a nivel de las homeostasis, el ritmo visceral, la resistencia y la adaptabilidad general, y pueden eventualmente influenciar cualquier función visceral. Este desequilibrio neurofisiológico, también es capaz de condicionar o de modificar las capacidades de respuesta del cuerpo a las agresiones, no importa de qué tipo sean.
Para aquellos que lo reconocen, la lesión osteopática toma entonces un lugar considerable dentro de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del hombre.
Las modificaciones que intervienen entre las relaciones estructurales son utilizadas como bases descriptivas de la lesión osteopática. Las técnicas son descritas con el objetivo de analizar estas relaciones por medio de la aplicación de fuerzas dentro de la dirección específica, destinada a eliminar las restricciones de movilidad de la articulación en lesión.
La experiencia osteopática ha demostrado que la aplicación experta e específica de fuerzas destinadas a normalizar las relaciones estructurales y funcionales, relaja las tensiones de los músculos, los ligamentos o las cápsulas articulares. Toda estructura juega un papel importante dentro del mantenimiento de la patología de la lesión. La relajación de estas tensiones persistentes puede ser obtenida rápidamente, a veces, o con varios tratamientos. En otros casos depende de la duración de la patología, del tono muscular del individuo, de las enfermedades precedentes, etc. Varios tratamientos serán necesarios antes que la función entorno a la región afectada se vuelva a normalizar.
Un tratamiento eficaz elimina toda molestia muscular o articular, local o general. Al mismo tiempo, el “stimulus” sensitivo emitido por los tejidos afectados es reducido en volumen y en frecuencia, lo que disminuye la irritabilidad del centro medular en relación metamérica. A medida que se restablece la actividad refleja los efectos a distancia de la lesión regresando a la normalidad.
Bien que la osteopatía no pretende que la lesión osteopática sea el factor etiológico principal dentro de todas las patologías, pero es necesario, considerarla como un factor de terreno, o en otros términos un factor sensibilizante y predisponente de una importancia clínica fundamental.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS MANIPULACIONES ARTICULARES
Las indicaciones podemos dividirlas en principales y secundarias:
INDICACIONES PRINCIPALES
Conjunto de perturbaciones funcionales secundarias a una restricción en el movimiento (articular, muscular, ligamento o visceral) que pueden ser la consecuencia de un trauma, un espasmo, una fractura, etc.; ya sea aguda o crónica.
Estas disfunciones articulares se presentan bajo ciertas circunstancias, por ejemplo:
• Una trauma directo o indirecto, reciente o antiguo, frecuentemente olvidado por el paciente.
• Un esfuerzo muscular inhabitual, sobre todo en un paciente con sus defensas bajas.
• Desequilibrio en la estática.
• El conjunto embarazo-parto.
• Trastornos acentuados por el movimiento.
A NIVEL DE LAS EXTREMIDADES
a.- Trastornos Agudos Secundarios un Trauma Osteomuscular: Como luxación simple, dolor muscular paroxístico, calambres, bursitis, tendinitis, etc.
b.- Trastornos Crónicos: Limitaciones funcionales dolorosas; todas las secuelas de luxaciones, procesos artrósicos iniciales, contracturas, dolores articulares causados por una perturbación biomecánica local, como la epicondilitis, trastornos de la estática, etc.
A NIVEL DE LA COLUMNA VERTEBRAL
a.- Trastornos Agudos:
• Tortícolis Aguda.
• Neuralgias Cerviño-braquiales.
• Dorsalgias agudas de origen cervical bajo o dorsal.
• Traumatismos costo-vertebrales (sin fractura).
• Lumbagos agudos; son una excelente indicación de manipulación. Los resultados a veces son espectaculares, sin embargo, en período agudo, hay más riesgo en las movilizaciones, por lo tanto se necesita mucha destreza por parte del terapeuta.
• Lumbo-ciáticas agudas radiculares y seudo ciáticas.
• Neuralgias crurales, que pueden expresarse como un “seudo bloqueo” de la rodilla.
b.- Trastornos Crónicos:
• Cefaleas comunes de origen cervical, cuya etiología puede ser un trastorno en estática, un traumatismo, una artrosis.
• Cefalea occipital de las cervico-artrosis.
• Cefalea supraorbitaria, aurícula temporal o neuralgia Arnold.
• “Migrañas Cervicales”, que deben diferenciarse de las verdaderas migrañas, por su carácter de lateralidad constante y que pueden reproducirse al colocar bajo tensión la columna cervical, en una orientación específica.
• “Síndrome Cervical Posterior de Barré-Liéou”, que comprende: Cefaleas, trastornos auditivos y laberínticos, visuales o faringe-larangeos, asociados a trastornos neurovegativos y trastornos síquicos, actualmente denominado síndrome del simpático de la arteria vertebral, o síndrome de la Arteria Vertebral.
• Secuelas de traumas craneales (síndrome subjetivo) y cervicales.
• Tortícolis Congénita (P. Piedallu y M. Jacquemart, reportan la curación de 13 casos sobre 16).
• Dolores del miembro superior de origen cervical. Ciertas escapulalgias y periartritis escápulo-humerales, un gran número de epicondilalgias y de periartritis del codo; ciertas acroparestesias son accesibles a un tratamiento osteopático.
• Dorsalgias Crónicas de origen cervical bajo o dorsal, postulares, estáticas o por artrosis dorsal.
• Lumbalgias Crónicas, en ocasiones de origen dorsal bajo (Maigne).
• Lumbociáticas Crónicas.
• Coccigodinias.
• Ciertas algias coxales y gonalgias de origen radicular.
• Artralgias residuales, después de inmovilizaciones como yeso ó Minerva.
Es importante aclarar que esta lista es solamente indicativa y que las manipulaciones no deben ser practicadas, de una manera sistemática; solamente si estamos seguros que no existe contraindicación para esta manipulación y si el cuadro clínico y el diagnóstico manual muestran que es necesaria la manipulación.
INDICACIONES SECUNDARIAS
Como se mostró inicialmente estas indicaciones son aceptadas por unas escuelas de medicina natural y rechazadas por otras; pero creo que es importante presentar algunos ejemplos que nos sirvan de base de reflexión; ya que en la terapéutica manipulativa, hay aspectos que deben ser estudiados objetivamente y a fondo.
• Dolores Seudo-Viscerales de origen raquídeo.
• Seudo Asma infantil por insuficiencia en la amplitud toráxica.
• El dolor precordial.
Estos trastornos son causados por una afección Ostéo-articular (raquídea en general).
El médico Osteópata Francés Robert Maigne reconoce que “es frecuente observar que algunos pacientes que han sido manipulados por una dorsalgia, o una lumbalgia, constatan que su constipación desaparece o que ciertos dolores digestivos desaparecen después de una manipulación dorsal. O también, han experimentado que las palpitaciones desaparecen después de una movilización osteopática del cuello; y es más, se han presentado casos de curar o mejorar mastodinias y en varias ocasiones, síndrome seudo-ulcerosos, en pacientes que se quejan de dorsalgia”.
CONTRAINDICACIONES DE LAS MANIPULACIONES ARTICULARES
Los riesgos de un tratamiento con manipulaciones no son muy grandes, si tenemos en cuenta los casos demostrados, en relación con la gran cantidad de manipulaciones efectuadas. Por lo tanto, no nos debemos privar de la ayuda real que puede aportarnos esta terapéutica, cuando es practicada por médicos competentes, bien formados y con la prudencia de profesionales responsables.
Los riesgos reales están relacionados con la existencia de fallas técnicas, como son:
• Ausencia o insuficiencia en el diagnóstico.
• No respetar las contraindicaciones.
• Maniobras brutales o inadaptadas.
Estas circunstancias, sin duda, son comunes a los accidentes terapéuticos, en todas las especialidades médicas. Una manipulación bien hecha, y que esté bien indicada, constituye una terapia segura.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• TRAUMÁTICAS: Fracturas o luxaciones recientes, y en general todo patología traumática grave reciente.
• TUMOLARES: Neoformaciones óseas benignas o malignas.
• INFECCIOSAS: Osteomielitis, mal de Pott, localizaciones óseas de brucelosis, tuberculosis, etc.
• INFLAMATORIAS: Poli artritis reumatoidea, espóndilo artritis anquilosante, enfermedad de Schuerman, artrosis, durante los períodos de agudización o si la limitación del movimiento es muy marcada.
• MALFORMACIONES: De la unión cervico-occipital, canal raquídeo estrecho o artrosis cervical. Sin embargo, es posible practicar una manipulación sobre un segmento vertebral vecino.
• NEUROLOGICAS: Afecciones vasculares o tumolares, signos de compresión radicular o medular.
• VASCULARES: Síndrome de insuficiencia vertebro-basilar.
• GENERALES: Enfermedad de Pager, Osteoporosis y Osteomalacias severas y hemopatías malignas.
• Conformación anormal del paciente: por ejemplo, las grandes deformaciones de la columna vertebral.
• La falta de formación técnica del osteópata, puede representar una contraindicación.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Las ciáticas, neuralgias cervico-branquiales y otras radiculalgias hiperálgicas, pueden ser manipuladas con gran prudencia en algunos casos, para otros, debemos abstenernos de manipularlas.
• Existen ciertos casos, en los cuales, el osteópata tomará la decisión de manipular, basándose en su experiencia, la calidad de su técnica y las circunstancias del paciente.
• Ciertos problemas sicológicos pueden ser contraindicaciones relativas o absolutas.
• Algunos Osteópatas, nunca manipulan los casos agudos.
Es importante insistir en los exámenes complementarios y en particular, las radiografías de buena calidad, que deben ser examinadas cuidadosamente, con el fin de detectar cualquier problema grave a pesar de que los trastornos del paciente sean aparentemente leves.
EN CONCLUSIÓN: Las contraindicaciones de las manipulaciones articulares están en relación directa con la apreciación justa y racional del terapéuta y con la utilización de una técnica correcta. Es importante insistir en la necesidad de una enseñanza coherente, tanto a nivel teórico como práctico.
“FUNDAMENTOS
FISIOLÓGICOS DE LA
OSTEOPATÍA”
LA FASCIA
Las fascias se han puesto de moda. Citadas como base de muchas técnicas, para muchos no son una visión muy exacta. Como hemos trabajado ampliamente la cuestión, damos aquí nuestra opinión.
Anatómicamente, la palabra fascia designa una membrana de tejido conjuntivo fibroso de protección de un órgano (fascia peri esofágica, fascia peri e intrafaríngea) o de un conjunto orgánico (fascia endocárdica, fascia parietal). Designa igualmente tejidos conjuntivos de nutrición (fascia superficialis, fascia propia). Pero es con este sentido con lo que os técnicos modernos la utilizan.
La palabra “fascia” que nos ocupa ha sido inventada por los osteópatas, los cuales, según sabemos, fueron los primeros en tener la noción de “globalidad”. No se trata de fascias como se dice muy a menudo, sino de la “fascia”. La palabra fascia en singular no representa una entidad fisiológica, sino un conjunto membranoso muy extenso en el cual todo esta ligado. Todo tiene su continuidad. Este conjunto tisular de una sola pieza ha llevado a la noción de “globalidad” sobre la cual se basan todas las técnicas modernas de terapia manual. Tiene como corolario principal la base de todas estas técnicas, el que la menor tensión, tanto si es activa como pasiva repercute en todo el conjunto. Todas las piezas anatómicas se pueden así considerar como mecánicamente solidarias unas a otras, y esto es así, en todos los campos de la fisiología.
La fascia es de hecho el conjunto de tejido conjuntivo. Representa prácticamente el 70% de los tejidos humanos. Sea cual sea el nombre que lleve, siempre tiene la misma estructura de base. Entre un hueso y una aponeurosis, por ejemplo, no hay diferencia fundamental. Sólo difieren el reparto de los elementos de construcción y las sustancias fijadas por las “mucinas” de enlace.
El tejido conjuntivo nos parece bastante mal conocido por nuestra profesión. Ocupa, no obstante, un lugar considerable y vital en nuestra fisiología general, para la mejor comprensión, debemos hacer un breve recordatorio anátomo-fisiológico. Solo éste nos permitirá comprender las consecuencias patológicas sobre las cuales se basa nuestra actuación terapéutica. Como acabamos de recordar, la constitución de base del tejido conjuntivo es siempre la misma.
1. Como todos los tejidos, el tejido conjuntivo está formado por células conjuntivas: los blastos. Hay osteoblastos en el hueso, condroblastos en el cartílago, fibroblastos en los tejidos fibrosos… Estas células en estrella se comunican todas por sus prolongaciones protoplasmáticas. No tienen ninguna actividad metabólica, su fisiología es únicamente la secreción de dos proteínas de constitución: el colágeno y la elastina.
a) Como todas las proteínas, estas dos proteínas se renuevan, pero la elasticidad, proteína de larga duración, es una formación estable, mientras que el colágeno, proteína de corta duración, se modifica durante toda la vida. Aquí se sitúa para nosotros la mayor parte de la patología del tejido conjuntivo.
b) En el interior del tejido, las dos proteínas se forman en fibras.
Las fibras colágenas se agrupan en haces: los haces conjuntivos. Están “cimentadas” entre ellas por una sustancia mucoide de enlace. Esta mucina hidrófila tiene la propiedad de fijar sustancias extraídas en el medio interior. Estas sustancias son las responsables de la especialización de los diversos tejidos conjuntivos. Las fibras de elastina se instalan en una red de mallas más o menos anchas a través del tejido.
c) Según nuestros conocimientos, no se ha descubierto todavía el excitante de la secreción de elastina. Sin embargo, el excitante de la secreción del colágeno se conoce desde hace mucho tiempo. Es la tensión del tejido. Esto es importante para comprender la patología: según la forma de la tensión, la secreción es diferente.
Si la tensión soportada por el tejido es continua y prolongada, las moléculas colágenas se instalan en serie, las fibras colágenas y los haces conjuntivos se alargan.
Si el tejido soporta tensiones cortas pero repetidas, las moléculas colágenas se instalan en paralelo, las fibras colágenas y las haces conjuntivos se multiplican.
En el primer caso, es el fenómeno del crecimiento; el elemento conjuntivo se alarga, En el segundo, es una densificación del tejido; se hace más compacto, más resistente, pero pierde progresivamente su elasticidad.
2. El aspecto dejado libre entre las células conjuntivas está ocupado por lo que en anatomía se denomina sustancia fundamental. Está formada por tres elementos: los haces conjuntivos colágenos, la red de elasticidad y el líquido lacunar.
a) Acabamos de ver los haces conjuntivos colágenos. Constituyen el elemento sólido del tejido: su trama proteica. Son prácticamente inextensibles, sólo sus sinuosidades permiten una pequeña elasticidad. La red elástica de elastina es prácticamente estable. Es fácil comprender que cuantas más fibras colágenas contiene el tejido, menos elástico menos elástico y viceversa. Desgraciadamente, lo hemos recordado, el sistema colágeno no es estable. Durante toda la vida, bajo las tensiones que soporta el tejido, puede modificarse:
Se alarga. Es lo que ocurre, por ejemplo en las convexidades escolióticas. Naturalmente, excepto los alargamientos fisiológicos del crecimiento, un alargamiento anormal es una fuente de desequilibrio y sobre todo una fuente de evolución de este desequilibrio.
Se derriba. Se trata de una defensa del tejido. Si se hace más sólido, pierde su elasticidad y no cumple perfectamente su función mecánica. Es un círculo vicioso, cuando más pierde tejido su elasticidad, más soporta limitaciones de tensión, más de densifica, más elasticidad pierde. El envejecimiento del hombre es una densificación progresiva de su conjuntivo. Esta densificación llega a menudo hasta una osificación. Son los fenómenos de artrosis, por otro lado, quizá es más importante por la producción de nuevas fibras colágenas, la densificación reduce el volumen de los espacios lacunares de la circulación de los líquidos, circulación vital que examinaremos.
b) La red de elastina es naturalmente el elemento elástico. Es doblemente elástico: la elastina en elástica en su estructura, sobre todo, como todos los hilillos, sus mallas se deforman bajo el efecto de la tensión. Esto es lo que hemos visto, una red estable.
Se puede afirmar sin temor que la elasticidad del tejido conjuntivo depende únicamente de su mayor o menor densificación.
c) El tercer elemento de la sustancia fundamental es el líquido lacunar. Ocupa evidentemente todos los espacios libres entre las células conjuntivas, los haces colágenos y la red de elastina. Todavía aquí, el volumen de los espacios está en función de la mayor o menor densificación del tejido.
Este líquido es la “linfa intersticial”, así denominada porque en su seno es donde los capilares linfáticos extraen todos los elementos que se convertirán en linfa. De hecho, es plasma sanguíneo. Es un líquido vital. Si hemos dicho que las células conjuntivas no tenían ninguna actividad metabólica, la linfa intersticial, al contrario, es el lugar donde se realiza una inmensa actividad en este sentido. Encierra un gran número de células nutritivas y un número todavía mayor de células macrófagas, lo que le da un lugar de primera importancia en la función de nutrición celular y en la función de eliminación. Debemos recordar aquí la verdadera circulación vital, la que la fisiología denomina circulación de los líquidos.
CIRCULACIÓN DE LOS LÍQUIDOS
La fisiología escinde arbitrariamente los líquidos del medio interior: sangre, linfa, liquido cefalorraquídeo (LCR), liquido intersticial, plasma, suero, etc. Es una versión relativamente fácil donde la sangre cobre una importancia fisiológica que no tiene del todo. Hay que ver la circulación humana en sentido más amplio. Se trata siempre del mismo líquido de base que, según la permeabilidad de las membranas, según las circunstancias funcionales, “vehícula”, a través del cuerpo los elementos vitales necesarios para su nutrición y reúne los elementos nocivos de los que se desembaraza en la caldera central cardiopulmonar, donde se regenera antes de reiniciar un nuevo ciclo.
La sangra arterial circula por vasos cada vez más finos, es la circulación canalizada. A nivel de los últimos capilares denominados “ventanas”, el plasma exuda para alimentar los tejidos y ocupa esta inmensa laguna constituida por los espacios lacunares, especialmente los del tejido conjuntivo donde empieza la eliminación. Es la circulación lacunar. En la linfa intersticial, los capilares linfáticos extraen los primeros elementos de la linfa que se concentran en los ganglios. La linfa definitiva vuelve al círculo venoso, el cual… Toda esta inmensa circulación sobre pasa de lejos la simple circulación sanguínea.
El LCR forma parte de esta gran circulación de líquidos. Independientemente de su función de colchón acuoso que protege el cerebro, es a la vez el plasma y la linfa del sistema nervioso. No podemos entrar aquí en detalle sobre el papel fisiológico del LCR. No se trata, sin embargo, de un líquido en particular. Saliendo de la sangre, vuelve a la sangre.
La circulación LCR ha sido estudiada por diversos métodos de inyección de sustancias coloreadas en el saco duramadre. El más antiguo utilizaba la tinta china; los más recientes, según sabemos nosotros, los radio trazadores (seroalbúmina con yodo 131, indio 111). Esta circulación es ahora muy conocida; excluye completamente la idea de los primeros osteópatas de una difusión de LCR a través de todo el cuerpo por finos tubos que recorren las fibras colágenas.
Algunos osteópatas modernos han retomado esta idea de una circulación especial de LCR. Se basan en experiencias estadounidenses que utilizan soluciones férricas con partículas infinitamente pequeñas. Aquí hay una cierta confusión, una experimentación como ésta se ha realizado en estados unidos. No afectaba la difusión de LCR sino su absorción a nivel de las granulaciones de Paccioni. Durante mucho se ha pensado que el paso en el seno venoso era directo por intermedio de tubos en espiral de un pequeño diámetro. Las experiencias citadas anteriormente parecían confirmar la cuestión. Actualmente parece que el microscopio electrónico ha modificado esta teoría: un endotelio del seno abriría completamente las vellosidades aracnoideas.
De hecho, los recientes trabajos sobre el colágeno han demostrado que los primeros osteópatas no estaban muy lejos de la verdad. Nuestro cuerpo está constituido del 70 al 75% por agua, que circula a través de nuestros tejidos de dos maneras. Acabamos de ver la primera, la del “agua ligada” para utilizar el término fisiológico. Es la base de todos los líquidos lacunares, sirve de disolvente o de base para los elementos metabólicos. Una gran parte de la nutrición se hace por ósmosis a través de las membranas celulares. Los elementos nutritivos van del medio interior a las células, los desperdicios de las células a la linfa intersticial, siempre de la solución más concentrada a la solución menos concentrada. Esto supone una modificación continua de la concentración del líquido lacunar, modificación que solo se puede hacer por una circulación de “agua libre”. Al lado del “agua ligada” de los tejidos, un “agua caliente” circula en las vainas de los haces conjuntivos. Transporta el oxígeno de los nutrientes, de las sales y de los electrolitos. Es una inmensa circulación de energía.
Cuando se tiene una visión clara del tejido conjuntivo, de la continuidad de la fascia, de su globalidad, se comprende como la menor anomalía del esqueleto, la menor alteración articular, puede repercutir en esta circulación de los líquidos. Aquí no hay bomba cardiaca, tampoco válvulas vasculares; el movimiento rítmico de la fascia en el agente mecánico de la circulación de los líquidos.
MOTILIDAD DE LA FASCIA
Hemos hablado de la continuidad de la fascia que enlaza mecánicamente el conjunto de los elementos de la locomoción. Es fácil admitir que todo movimiento rítmico de cualquiera de estos elementos ocasiona el movimiento rítmico de todos los demás. Este movimiento existe, es el movimiento respiratorio primario de los osteópatas, cuyo motor de la sístole y la diástole de los hemisferios cerebrales Es un mecanismo central perceptible desde el quinto mes de la vida fetal y que se prolonga cuatro horas y veinte minutos después de la muerte.
El tejido nervioso está constituido por entre 10.000 y 12.000 millones de células activas. Como el encuentro de sus campos magnéticos ocasiona “cortocircuitos” (epilepsia), tienen que estar aisladas unas de otras. Por otro lado, son incapaces de eliminarse directamente de la sangre. Necesitan un filtro. Esta doble función de filtración metabólica la cumple un magma celular intersticial: la neuroglia, constituida por más de 100.000 millones de células especiales; astrositos que forman la neuroglia protoplasmática que envuelve las células, oligodendrositos que forman la neuroglia fibrosa que protege los axones y está en el origen de la mielina.
El conjunto de esta neuroglia se contrae a un ritmo de 8 a 12 contracciones por minuto, según los individuos o su posición en el espacio. Esta contracción rítmica tiene la membrana celular como órgano.
Visualizamos en el encéfalo la contracción simultánea de 100.000 millones de células gliales. Los hemisferios cerebrales se hacen más compactos. En consecuencia, los ventrículos que ocupan se centro se dilatan. En la periferia se ensanchan los espacios aracnoideos. Estas contracciones rítmicas son así, el agente mecánico de la fluctuación de LCR a través de todas las cavidades cerebro-espinales.
Esta concepción de la motilidad craneana se discute mucho actualmente. La debemos a Sutherland. La contracción de las células gliales parece insuficiente para ocasionar ella sola el movimiento del cráneo. El mecanismo se debería a las variaciones de presión LCR en las cavidades. En efecto, el LCR se reabsorbe dos veces menos rápidamente a nivel de los corpúsculos, lo que no se produce a nivel de los plexos coroides. La presión y la dilatación de los ventrículos aumentan así hasta un nivel superior que corta la secreción de los plexos hasta un nivel inferior que los reactiva. Sea cual sea el origen del movimiento craneano, el mecanismo sigue siendo para nosotros el mismo.
Visualizamos igualmente la modificación de forma que provocan las contracciones en el interior de la caja craneana. El cráneo está formado por un conjunto de piezas óseas articulares entre ellas. Las uniones membranosas sinfisarias están formadas por superficies en bisel, que, según la orientación de los biseles, permiten la separación hacia fuera o la separación hacia dentro. Todos los huesos craneanos son solidarios, arrastrando el movimiento de uno el de los demás según la disposición de los biseles.
REFLEJO MIOTÁTICO
El circuito neuromuscular más simple es el clásico arco reflejo: un receptor sensitivo, un nervio sensitivo, una célula sensitiva, una moto neurona alfa, un nervio motor, una unidad motriz. Esta vieja noción ha constituido durante largo tiempo para nosotros, los profesionales antiguos, la base de nuestros conocimientos en este campo. Descrito así, es un reflejo monosináptico, una sola sinapsis se intercala entre el receptor sensitivo y el músculo. Cuando más se extiende el influjo sensitivo, más alto remonta en el sistema cerebro-espinal, más elaborado, afinado, filtrado, analizado está el influjo motor que desencadena. Es toda la función motriz.
El arco reflejo más importante para la función motriz ah sido descrito por Sherrington bajo el nombre de “stretch reflex”. Es el reflejo miotático. Ésta en la base de la coordinación motriz, pero sobre todo en la del tono muscular. Para nosotros es de una importancia capital comprenderlo bien. En este reflejo, los receptores sensitivos y musculares están situados en paralelo de las fibras extra-fusales. Son los Husos neuromusculares, en el interior del músculo, estos órganos están completamente asilados de las fibras musculares; tienen su misma orientación. Se insertan en los tabiques intermusculares por sus dos extremos.
1. La parte sensitiva es ecuatorial, según la disposición de sus núcleos y según el diámetro de las fibras sensitivas que inervan, se distinguen tres tipos de husos:
Las fibras en bolsa están inervadas por fibras sensitivas de grueso calibre de tipo “Ia” de conducción rápida (105 mseg.) Reaccionan a los estiramientos importantes y de corta duración. Son receptores dinámicos; corresponden a las unidades motrices fásicas. Sus fibras nerviosas surgidas de la célula en T se denominan terminaciones primarias. Activarán directamente la motoneuronas alfa del mismo nivel de la médula que inervan las unidades motrices fásicas correspondientes. Es un reflejo monosináptico, pero la acción de las fibras no se limita a las motoneuronas del músculo. Activarán igualmente el músculo sinérgico y probablemente los músculos de la misma cadena funcional.
Un segundo tipo de fibras de bolsa llamadas nº 2, mucho más raras y de descubrimiento reciente (1973), son intermedias y sirven a las unidades motrices FR que hemos visto. Nosotros opinamos que están afectadas por el tono direccional.
Las fibras en cadena están inervadas por fibras sensitivas mucho más finas del tipo II de conducción más lenta (35 mseg.), llamadas secundarias. Tienen un umbral de sensibilidad mucho más elevado que los precedentes. Reaccionan a los estiramientos muy débiles, pero sobre todo a los alargamientos constantes y de larga duración. Reaccionan igualmente, cuando por un estiramiento constante, varía la intensidad de contracción. Las fibras nerviosas activaran motoneuronas alfa tónicas afectadas a unidades motrices tónicas. Tienen igualmente una conexión con neuronas de la columna de Clarke (vía espino-cerebelosa) a nivel del asta posterior. Es decir, que si son el origen del reflejo miotálico tónico, informan igualmente a los centros superiores sobre el estado de tensión del músculo. Pertenecen naturalmente a la musculatura tónica.
2. Los elementos contráctiles son el órgano regulador del reflejo miotático. Está constituidos por fibras musculares finas situadas en los polos de los husos. El mecanismo regulador es simple. Acabamos de ver que la parte sensitiva del huso neuromuscular reacciona a los estiramientos. Reaccionará de la misma forma a la tensión de su parte contráctil, tensión que podrá aumentar con la contracción de sus elementos, o disminuir con su relajación sin que la tensión externa propia de la unidad motriz sea modificada. Estos elementos contráctiles, las fibras musculares intrafusales, están bajo la dependencia del sistema gamma.
La fusimotricidad o actividad gamma es el elemento central de este sistema regulador. Está sobre todo desarrollado por la función tónica, pero no falta la actividad fásica. No es un fenómeno reflejo. Actúa por medio de neuronas especiales del asta anterior de la médula: las neuronas fusimotoras o motoneuronas gamma. Activadas directamente por los centros superiores, están en actividad las 24 horas del día. Inervan las fibras musculares intrafusales y pueden tener sobre ellas un efecto activador o un efecto inhibidor. No están influenciadas por ningún reflejo, es un sistema central completamente independiente que estudiaremos con la fisiología estática.
Las motoneuronas gamma emiten dos tipos de fibras motrices bastante finas. Las fibras gamma 1 dinámicas, las más gruesas, por tanto, las más rápidas, activan las fibras intrafusales de los husos neuromusculares con bolsa. Las fibras gamma 2 estáticas mas delgadas, por tanto, más lentas, activan las fibras intrafusales de los husos en cadena. Corresponden respectivamente a motoneuronas gamma dinámicas y a motoneuronas gamma estáticas.
Las motoneuronas gamma no son nunca silenciosas. Es lo que la fisiología denomina “la actividad espontánea”. Activan sin cesar los elementos contráctiles de los husos neuromusculares; las partes sensitivas son así solicitadas a la vez por los estiramientos pasivos del músculo y por esta actividad espontánea. El músculo se encuentra así en un equilibrio que lo libera de la relación tensión-longitud. Este sistema es el bucle gamma. Esta actividad espontánea se denomina, equivocadamente a nuestro entender, tono de fondo, aunque sea perceptible en los músculos fásicos.
La fisiología del sistema gamma no es siempre bien comprendida, por ello, muchos de nuestros alumnos preguntan por su razón de ser. Debemos comprender que la actividad espontánea de la que acabamos de hablar no es nada comparable con la de los niveles fásico y tónico.
A nivel del músculo fásico, es apenas perceptible. Recordemos que los husos neuromusculares con bolsa sólo reaccionan a estiramientos relativamente importantes y breves.
Se desarrolla sobre todo a nivel de la musculatura tónica, donde constituye el órgano principal de una adaptación estática. Los husos neuromusculares en cadena reaccionan a débiles estiramientos prolongados. El músculo tónico está así activo las 24 horas del día. La actividad espontánea es aquí el verdadero tono postural de base. Lo que la fisiología denomina “una contracción tónica” no es comparable a la contracción fásica de los músculos dinámicos. Solo en un momento de tensión más o menos importante. La actividad gamma es el regulador de esta tensión. Teniendo en cuenta la actividad espontánea, tiene la posibilidad de aumentar la tensión tónica, pero igualmente la de disminuirla. La adapta así a las necesidades de la estática.
Inervación recíproca. Hemos dicho que la fibra nerviosa, la terminación primaria del huso neuromuscular con bolsa, no limita su influencia al reflejo miotático dinámico. Su activación se extiende a los músculos sinérgicos e incluso mucho más lejos. Está igualmente en el origen de un reflejo inhibidor polisináptico muy importante: reflejo de inervación recíproca, puesto de relieve una vez por Sherrington.
La fibra la salida de una fibra con bolsa, es decir, del elemento fásico del huso, viene a activar una neurona inhibidora de la médula que enerva las motoneuronas de los músculos antagonistas. Así, el mismo influjo activa el músculo estirado (reflejo miotático) e inhibe los antagonistas (inervación recíproca). Esta inhibición a menudo es bastante extensa. No solo concierne al antagonismo dinámico sino sobre todo a los antagonistas tónicos, cuyo umbral de excitación es mucho más bajo. Concierne igualmente a determinados músculos directores.
La parte tónica del huso, la fibra de cadena inervada por una fibra nerviosa secundaria de tipo II, no está afectada por la inervación recíproca. Las unidades motrices tónicas están inhibidas por la actividad dinámica, pero no tienen influencia sobre ella.
La inervación recíproca es un reflejo capital en la organización de nuestro sistema locomotor, solo ella permite la dualidad muscular y la posibilidad que tienen los segmentos de pasar del sistema muscular tónico al sistema muscular fásico según las necesidades funcionales. Esto es el reflejo que armoniza la función estática prácticamente inconsciente y la función dinámica voluntaria. Por lo tanto, no se limita a un solo sistema muscular, sino que está prácticamente en todos los niveles del sistema nervioso. La dinámica consiente inhibe siempre el reflejo tónico antagonista. Veremos como la visión foveal consciente inhibe la visión panorámica retiniana, son este reflejo de inervación recíproca, seríamos seres rígidos: la tensión de los antagonistas no impediría el más mínimo movimiento. Se comprende así, por ejemplo, que el raquis pueda ser el tutor rígido de la postura erguida y la articulación de los movimientos del tronco. Para estas dos funciones no está controlado por la misma musculatura.
Demos comprender, sin embargo, los limites de este reflejo de inervación reciproca. Una espasmodicidad, por ejemplo, no desaparece por un trabajo activo de su antagonista como pretenden determinados libros de reeducación. Sucede lo mismo en la lucha contra las retracciones musculares. Recordemos lo que acabamos de ver. La motoneurona alfa hace la suma algebraica de los influjos que recibe. La inhibición de la inervación reciproca solo es un parámetro de esta suma. A nivel de la motoneurona del músculo antagonista. La activación pude dominar netamente, sobre todo en los golpes centrales, por otro lado, la inhibición no afecta el sistema gamma.
REFLEJO MIOTÁTICO INVERTIDO
Un último reflejo presináptico ha sido descrito por Sherrington: el reflejo miotático invertido. Se debe a los órganos tendinosos de Golgi, constituidos por haces de fibras colágenas entrelazadas por filetes sensitivos que pertenecen a una fibra sensitiva del tipo Ib. Contrariamente a lo que su nombre puede hacer creer, no están situadas en los tendones sino al final de las fibras musculares, en las aponeurosis peri e intramusculares. Es decir, que pueden ser activados por la tensión del músculo al que pertenecen pero igualmente por una fascial. Como las fibras musculares son de longitudes variables, parecen así estacionarse en serie y no es raro que reaccionen sucesivamente a los alargamientos de estas fibras.
Los órganos de Golgi están sensibilizados por la tensión del músculo, tanto sin esta proviene de su alargamiento mecánico como de su propia contracción. La fibra Ib activará: por un lado, las motoneuronas de los músculos antagonistas a los que aporta una influencia activadora; por otro lado, una Inter. Neurona inhibidora que actúa sobre las motoneuronas del músculo estirado.
Se ha creído durante mucho tiempo que este reflejo miotático invertido estaba destinado a la protección del músculo contra una excesiva tensión. Los órganos de Golgi parecían reaccionar solo a tensiones importantes. Los fisiólogos modernos parecen menos convencidos de esto. Sus investigaciones han demostrado que si la estimulación por alargamiento mecánico respondía a estímulos importantes, era ocasionada por la contracción del músculo, teniendo un umbral de excitación muy bajo, inferior al gramo. Por otra parte, la acción de las fibras Ib parecen muy extendida. Se conoce su conexión con las células de la vía espino-cerebelosa, pero, por lo que sabemos, su fisiología completa sigue siendo todavía relativamente misteriosa.
CADENA CÉRVICO TORACO-ABDOMINO-PÉLVICA
Con esta cadena abordamos toda la fisiología de los métodos nuevos de la terapia manual. Es muy especial.
En el cuello, empieza por la aponeurosis profunda o prevertebral, las aponeurosis intrahiperifaríngeas que se convierten más abajo en las vainas vasculares y visceral, la aponeurosis media. Todas estas formaciones se fijan a la base del cráneo.
En la caja toráxica, la aponeurosis prevertebral continúa con el refuerzo posterior de la fascia endocárdica. La vaina visceral se convierte en la vaina peri esofágica que continúa hasta el diafragma recogiendo lateralmente los ligamentos del pulmón. Las vainas vasculares se refuerzan por las expansiones del pericardio que rodean los vasos grandes. La hoja profunda de la aponeurosis media y una expansión de l a vaina visceral se convierten en el ligamento cervico-pericárdico. La hoja superficial continúa por el ligamento externo-pericárdico superior.
El saco fibroso pericárdico sucede a la mayoría de estas formaciones fibrosas. Los ligamentos vertebro-pericárdicos se solidarizan con la hoja posterior de la fascia endocárdica. Los ligamentos externo-pericárdicos superior e inferior surgen de la aponeurosis cervical media. Los ligamentos grandes freno-pericárdicos realizan la unión de toda la cadena superior con el centro frénico. Este conjunto fibroso súper diafragmático ha sido denominado ligamento mediastínico anterior.
En todo este conjunto aponeurótico, fascial y ligamentario, el diafragma se encuentra de alguna manera suspendido en la base del cráneo y el la columna cervico-dorsal hasta D4. Debemos recordar aquí que la aponeurosis prevertebral, que se convierte en el engrosamiento posterior de la fascia endocárdica, esta pegada al raquis anterior (gran ligamento vertebral común anterior) hasta D4. Más abajo, se separa de él para unirse sólo junto a las vértebras por delgados tractos fibrosos. Así mismo, la vaina visceral que se convierte en la fascia peri esofágica tiene la misma dirección. Adherida al raquis anterior hasta D4, se separa de él después.
Bajo el diafragma y solidaridad con él, sigue la cadena fibrosa. Los pilares del diafragma tienen una parte fibrosa voluminosa que los fija al raquis lumbar. Sus inserciones sobre las vértebras dan una sólida implantación a las fascial iliacas que descienden hasta los miembros inferiores. A este nivel, ya no tenemos una cadena fascial anterior, sino dos cadenas laterales que siguen hasta los pies.
Muchos autores comparan el cuerpo humano a una marioneta, al polichinela de nuestra infancia, cuya fascia sería los hilos animadores. Nada evoca mejor esta imagen que la cadena cervico-toraco-abdomino-pélvica. Es la “viga central” de suspensión a la cual vienen a unirse los 4 miembros. Tendremos ocasión de volver a ver esta cadena fundamental del sistema fascial. Modificada profundamente la visión de la fisiología mecánica del diafragma y la patología de las deformaciones estáticas.
LAS MEMBRANAS RECÍPROCAS
Se llama así al conjunto de membranas que protegen y cierran el eje cerebro-espinal. Su pieza maestra es la duramadre, envoltura fibrosa de protección que enfunda el conjunto. Los manuales de anatomía la dividen duramadre craneana y duramadre espinal. Pero esta división es arbitraria y falsa. Se trata de una sola y única membrana, de un verdadero saco fibroso. La única diferencia consiste en que, aunque adherida a la caja craneana se separa del periostio interno en su trayecto espinal. Debemos recordar en este sentido. A excepción del occipital del esfenoides y del etmoides, son huesos membranosos prácticamente sin periostio.
Como la aponeurosis superficial, la duramadre emite, en el interior del cráneo, tabiques fibrosos que separan las diferentes partes del encéfalo. Dos son sagitales: la Hoz del cerebro y la Hoz del cerebelo. Dos pequeñas membranas más: las tiendas de la hipófisis y del bulbo olfativo, son secundarias y recubren estos órganos. Todas estas membranas se implantan en puntos precisos de la caja craneana, pero se reúnen en el centro, donde forman el seno derecho venoso, de ahí su nombre membranas recíprocas. Formadas por tejido fibroso inextensible, son arrastradas en el movimiento rítmico de las contracciones y descontracciones de los hemisferios cerebrales (mecanismo respiratorio primario). Son el centro mecánico de los movimientos del cráneo y del movimiento de la fascia.
La parte raquídea es un manguito fibroso que envuelve la médula. Arriba, se adhiere al contorno del agujero occipital y a la pared interna de las dos primeras vértebras cervicales. Abajo, termina en un “callejón sin salida” al nivel de la segunda vértebra sacra a la cual esta adherido; después se prolonga por filium terminal. De cualquier modo en todas las zonas es independiente del raquis, separada de él por canal epidural. Es fácil, por ello, comprender que el ligamento del occipital al sacro, este último se adapta a todos los movimientos del sacro y a todas las mal posiciones del occipital.
Cuando se detiene una visión clara de la continuidad de la fascia, de su globalidad, se admite que la menor anomalía del esqueleto, la menor lesión articular, la menor tensión muscular, pueda repercutir más lejos y arrastrar una pieza ósea fuera de su posición. De la misma forma, la menor falsa posición estática puede ocasionar un desequilibrio articular. Toda la razón de ser de la terapia manual reside aquí. Funcionalmente, las articulaciones están clasificadas en:
Sinartrosis o articulaciones inmóviles, lo que, a nivel de los huesos del cráneo y a nivel de la sínfisis púbica, por ejemplo, es más que discutible.
Anfiartrosis o articulaciones semimóviles. Son, de hecho, las que están limitadas por un ligamento interoseo. Son siempre articulaciones de carga, el ligamento interoseo permite micromovimientos de adaptación de las superficies. Se puede extender esta clasificación a todas las articulaciones de micromovimientos tales como las articulaciones sacro-ilíacas.
Diartrosis o articulaciones móviles. Son las articulaciones de movimientos. Según su forma se subdividen en: en artrosis, cuyas superficies articulares cóncavas o convexas son esféricas; condileas; cuyas superficies articulares cóncavas o convexas son elípticas; trocleares, cuyas superficies tienen forma de polea; trocoides, cuyas superficies cóncavas o convexas tienen forma de cilindro, y artroides cuya superficies son planas.
La clasificación articular que precede es la de Rouviére. Ha sido establecida hace muchos años. Muestra que los anatomistas de los tiempos antiguos eran ya perfectamente consientes de lo que diremos. A los largo de este trabajo, tendremos pruebas de la lucidez fisiológica de estos primeros investigadores. Sin los medios de investigación de que disponemos, habían percibido los micromovimientos y los habían analizado. Negados después, la telerradiografía los ha vuelto a recuperar. Por desgracia, aparte de los osteópatas, los fisiólogos modernos no siempre han comprendido su función. El mejor ejemplo es el de la sacro-ilíacas.
No todas las articulaciones son articulaciones de movimiento. No todas las amplitudes articulares están destinadas al movimiento.
Las sinartrosis no son articulaciones inmóviles. Las piezas óseas están reunidas en ellas por elementos elásticos y deformables: una membrana en las articulaciones craneanas, por ejemplo, una hoja cartilaginosa en la articulación esfeno-vascilar, un paquete fibroso para la sínfisis púbica. Su fisiología consiste en deformarse para “soportar” presiones o puestas que se ejercen sobre los segmentos que ocurren. Son articulaciones de amortiguamiento.
Las Anfiartrosis son articulaciones de micromovimientos. Su fisiología consiste en permitir la tensión progresiva del sistema ligamentario. Como las sinartrosis, pueden estar destinadas a “absorber” presiones opuestas, pero sus micromovimientos pueden tener como objetivo permitir, por sus ligeros deslizamientos, la adaptación de las superficies articulares en los apoyos. Son articulaciones de proyección articular.
Las diartrosis son las únicas articulaciones de movimientos: de macromovimientos, sin embargo aparte de las enartrosis de superficies esféricas, presentan todas micromovimientos en el sentido de la atención de su sistema reglamentario. Pero igualmente, muy a menudo la modificación de los ejes de movimientos. Las rotaciones de la rodilla, compensan la disimetría de los condilos femorales, las rotaciones axiales del cubito autorizan una pro supinación alrededor de cada dedo.
Nos interesaremos sobre todo por los micromovimientos, los macromovimientos en su conjunto, son demasiado conocidos para que nos detengamos largamente en ellos. Estos micromovimientos suya física está tan ignorada, de una patología tan controvertida, tienen una importancia capital. Permiten la armonía de los gestos. Son indispensables para la buena coaptación articular y para la mayoría de las sinergias. Permiten la fisiología ligamentaria y protegen así las articulaciones y los segmentos. Entran en coordinación motriz. Muchos reflejos miotáticos son solicitados por ellos.
La lasitud articular es fisiológica. Los ligamentos no son coaptadores articulares, sino limitadores de los micromovimientos. Toda la osteopatía esta en la comprensión de esta fisiología.
Personalmente consideraremos que la fisiología del ligamento esta mal entendida por la mayoría de los terapeutas y muchos fisiólogos. Casi todos hacen del ligamento un elemento de fijación articular destinado a mantener el contacto de las superficies. Es una manera simplista de ver las cosas, que ha conducido estos últimos años a ligamento plastias demasiado apretadas, fuentes de dolores y de artrosis secundarias. Los ligamentos no están destinados a la coaptación articular, que es una función de la tonicidad muscular. La parálisis del hombro tan frecuente en la poliomielitis ocasiona una verdadera luxación de la cabeza humeral. Esta dolencia no es un caso único. Que demuestra claramente que el sistema ligamentario no interviene en el mantenimiento muscular, que la laxitud es fisiológica. Los ligamentos frenan, es la razón de su elasticidad; después limitan los micromovimientos articulares. Es una evidencia mecánica: una fijación elástica es siempre mas reciente que un ligamento rígido. Volveremos a encontrar la aplicación de este principio a nivel de todas las articulaciones.
EL TRONCO
Empezaremos nuestro estudio fisiológico por el tronco. Es la viga central de la estática; es también el punto de partida de todos nuestros gestos. Desde el descubrimiento del tono direccional sabemos que estos parten de la cintura, de los movimientos del tronco. No son movimientos conducidos, son movimientos lanzados. El paso anterior del andas no es una flexión coxofemoral, es un movimiento pendular hacia delante del miembro inferior debido a la rotación horizontal pélvica. La antepulsión del brazo empieza por una relación del tronco.
La noción de globalidad que es la nuestra nos hace decir que no hay movimiento segmentario útil aislado. Los confirmaremos con el estudio de los movimientos cruzados, base de partida de todos nuestros gestos. Sin embargo, en un primer momento para la buena comprensión de las cosas, debemos examinar cada segmento en detalle. Así, hemos dividido este capitulo en dos partes: el estudio de la cintura pelvis y el del raquis lumbar y dorsal.
LA CINTURA PÉLVICA
La fisiología de la cintura pélvica es seguramente la que se comprende peor. Para muchos, la pelvis es una pieza rígida, una palanca ósea que participa a la vez en los movimientos de los miembros inferiores y en los del tronco. Esta visión de muchos libros clásicos es simplista. La cintura pélvica no es una pieza ósea; es un segmento articulado. Es el punto de encuentro de los miembros inferiores y del tronco, de una fuerza ascendente que viene de los apoyos al suelo, de una fuerza descendente provocada por la gravedad y los movimientos de los segmentos superiores. La cintura pélvica no es una entidad anatómica: los iliacos pertenecen a los miembros inferiores; el sacro, al raquis.
A. Mecánicamente no es posible separa los movimientos coxofemorales de los movimientos de la pelvis y de los de la columna lumbar. Llamamos a esta sinergia funcional “el segmento fémur-tronco” sin saber que nos ha sugerido esta denominación. La flexión coxofemoral va acompañada de una retroversión de vida a la tensión de los músculos posteriores extensores, que va acompañada también de una flexión lumbar “actitud sifótica”. La extensión coxofemoral, por la tensión de los músculos anteriores flexores, ocasiona una anteversión pélvica y una flexión lumbar (actitud lordótica). Los tres movimientos son sinérgicos e indisociables. La rigidez lumbar (espondiloartritis anquilosante) limita los movimientos coxofemorales a una amplitud situada entre flexión de 20 grados y flexión de 60 grados. El bloqueo coxofemoral prohíbe prácticamente todos los movimientos lumbares. La flexión del miembro inferior pone en tensión los extensores que arrastran la cintura pélvica en retroversión. La extensión, al contrario, tensa los flexores que anteversan la pelvis. Es la visión más clásica, pero en los gestos de la vida corriente los movimientos de los miembros inferiores son raramente simétricos. En el paso, aun mas en la carrera o en la subida de una escalera el miembro anterior va en flexión; el miembro posterior propulsor en extensión. Cada una ejerce así sobre su iliaco una fuerza inversa. Sin cesar, a cada pisada, a cada paso, la cintura pélvica esta sometida a dos torsiones opuestas. Si la pelvis fuera una pieza rígida no resistiría estas torsiones inversas repetidas. Esta es la razón de ser de los tres huesos que constituyen la pelvis. Es sobre todo la razón e ser de las tres articulaciones que los unen.
La fisiología de las articulaciones sacro-iliacas consiste en “absorber” estas torsiones opuestas por su sistema ligamentario.
Los movimientos de flexión-extensión coxofemorales ocasionan, por tensión, micromovimientos de rotaciones posteriores y de rotaciones anteriores de los iliacos con relación al sacro.
B. Acabamos de ver como los movimientos de los miembros inferiores en los gestos de la deambulación y sus apoyos sobre el suelo arrastran a los iliacos. Esta fuerza ascendente: la resistencia de suelo, se trasmite a la parte superior del condilo. A este nivel, se divide en dos fuerzas desiguales. La más débil conduce a la articulación sacro-iliaca, la más importante sigue la rama iliopuviana. Y encuentra nivel de la sínfisis púbica, la fuerza ascendente del lado opuesto. Cuando los apoyos en el suelo son perfectamente simétricos, las dos fuerzas se anulan. Nunca son prácticamente simétricas y varían una con relación a la otra según las fases de la locomoción.
La fisiología de la sínfisis púbica consiste en absorber la asimetría de las fuerzas ascendentes en los apoyos en el suelo.
C. La cintura pélvica participa en todos los movimientos del tronco. La anteflexión o la post flexión la arrastran hacia delante o hacia atrás; más exactamente, el sacro arrastra los iliacos en anteversión o en retroversión. En la anteflexión, la vasculacion hacia delante de los iliacos se ve frenada por la tensión de los músculos posteriores extensores, así como su vasculacion hacia atrás se ve frenada por la tensión de los músculos anteriores flexores en la post flexión. Para cada movimiento, en sacro debe vencer estas tensiones y la inercia de los segmentos para arrastrar a los iliacos. Esto se hace por intermedio del sistema ligamentario sacro-iliaco.
Los movimientos de flexión-extensión del sacro entre los dos iliacos permiten vencer la inercia de los iliacos a través del sistema elástico ligamentario.
Los movimientos del tronco y del raquis no se limitan a los movimientos de ante y de post flexión. Los más corrientes son movimientos de rotación y de lateroflexión. Con el estudio del raquis dorsal y lumbar, veremos que las dos amplitudes van siempre aparejadas. Con mucha frecuencia, las rotaciones se oponen entre la pelvis y el raquis.
Las torsiones derecha e izquierda del sacro entre los dos iliacos amortiguan las latero-flexiones-rotaciones del raquis.
D. Un último sistema amortiguador debe fisiológicamente integrarse en la cintura pélvica. Esta constituido por los disco intervertebrales L4/L15, L5/S1, y los ligamentos iliolumbares. En la deambulación, tanto si es la marcha como la carrera o el salto, es la pelvis propulsada por los miembros inferiores quien arrastra el tronco hacia delante. La inercia de los segmentos superiores en absorbida aquí por el sistema ligamentario de las dos ultimas vértebras lumbares. Tanto en el plano de la estática como en el de la dinámica, hemos de considerar L4 y sobre todo L5 como si formaran parte del sistema pélvico.
Esta fisiología de la cintura pélvica que ilustra perfectamente lo que hemos dicho de los micromovimientos nos conduce a varias afirmaciones fundamentales.
1. Los movimientos de las articulaciones sacro-iliacas, que se han negado durante mucho tiempo y todavía hay algunos que lo hacen, son una evidencia.
2. Las articulaciones sacro-iliacas no son articulaciones de apoyo. Son articulaciones de suspensión ligamentaria. No hay ninguna captación de las superficies a su nivel; son completamente libres. El sacro cuelga entre los iliacos por el sistema ligamentario, ciertamente el más poderoso de nuestra anatomía. Él recibe la gravedad.
3. Los iliacos son arrastrados por los movimientos de los miembros inferiores, el sacro por los movimientos del raquis: una fuerza ascendente, una fuerza descendente. Las articulaciones sacro-iliacas, afectadas por funciones diferentes según las circunstancias fisiologías, y no activadas por ningún músculo, sino por simples tensiones, no pueden ser el centro de un movimiento único. El cabeceo y el contra cabeceo son una falsa fisiología. Acabamos de verlo:
Hay movimientos iliosacros de un iliaco con relación al sacro. Son movimientos de rotaciones anterior y posterior del iliaco.
Hay movimientos sacro-iliacos del sacro entre los dos iliacos. Son movimientos de la flexión, de extensión y de torsión del sacro.
EL HUESO ILIACO
Las articulaciones sacro-iliacas están formadas por dos superficies en forma de oreja prácticamente idénticas, de aquí su nombre de superficies auriculares. Se oponen cara a cara. La superficie sacra está a menudo ahondada por una garganta a la cual se opone a la superficie iliaca un monorraíl en relieve. Contrariamente a lo que se podría pensar, esta garganta y este monorraíl no son de ninguna manera guías particulares. Por un lado, son frecuentemente atípicos, las dos en relieve o los dos en garganta. Las superficies articulares sacro-iliacas son artrodias (superficies planas). Sus deslizamientos son orientados y limitados por la tensión ligamentaria.
Las superficies articulares tienen la forma de una media luna con concavidad postero superior. Se les distingue una pequeña rama casi vertical ligeramente inclinada hacia atrás: el pequeño brazo, y una rama casi horizontal ligeramente inclinada hacia abajo: el gran brazo. Esta claro que se distingue así un pequeño brazo iliaco y un pequeño brazo sacro, un gran brazo iliaco y un gran brazo sacro. Deslizándose uno sobre otro, los dos huesos se desplazan el uno con relación al otro.
Los movimientos iliosacros son fáciles de comprender. Son rotaciones cuyo centro se sitúa a nivel del ligamento axial sobre el iliaco. Existen dos posibilidades:
El pequeño brazo iliaco avanza y desciende. El gran brazo sube y retrocede. El iliaco ha girado como un volante en una rotación anterior. Dado que las superficies auriculares no están completamente en el plano sagital sino oblicuas hacia atrás y hacia adentro, el iliaco gira como una rueda torcida: el ala iliaca se separa hacia delante y se cierra hacia atrás. Así mismo, todo lo que se encuentra delante del ligamento axial-espina iliaca anterosuperior, cavidad cotiloidea, rama pubiana-desciende; todo lo que se encuentra detrás-espina iliaca postero superior, espina iliaca postero inferior, tuberosidad isquiática-sube. Como en todo volante, todo lo que se sitúa por encima del centro de rotación avanza, todo lo que se sitúa debajo retrocede.
El pequeño brazo sube y retrocede, el gran brazo desciende y avanza. El iliaco se ve arrastrado en una rotación posterior. Se cierra delante y se abre detrás. Todo lo que se encuentra delante de la articulación sube; todo lo que se encuentra detrás baja. Todo lo que se encuentra encima retrocede; todo lo que se encuentra debajo avanza.
El centro de las rotaciones del iliaco es, acabamos de verlo, la inserción del ligamento axial incluso se le llama “ligamento interoseo de la sacro-iliaca” o “ligamento vagus”. Va de la pramide iliaca a las dos primeras fosas del sacro. Roubiére precisa que lleva este nombre porque es un eje. Es, pues, evidente que los anatomistas que lo han bautizado habían percibido los movimientos iliosacros, lo que los modernos han negado durante años.
Rotaciones anteriores y rotaciones posteriores son los movimientos del iliaco con relación al sacro. No debemos confundirlos con las vasculaciones anteriores y posteriores de la pelvis (ante y retroversion) que arrastran conjuntamente los dos iliacos alrededor de los coxofemorales. En un caso se trata de micromovimientos, en el otro, de macromovimientos. Un iliaco puede ponerse en rotación anterior sobre una pelvis retroversada o en rotación posterior sobre una pelvis ante versada.
LA SINFISIS PÚBICA
La sínfisis púbica no es una articulación en el sentido propio de la palabra. Las superficies elípticas de las hojas cuadriláteras cúbicas están muy separadas una de otra. Es ante todo una acumulación fibrosa relativamente elástica. Su ligamento interoseo hecho de fibras cruzadas es bastante comparable al anillo fibroso del disco intervertebral y funciona mecánicamente de la misma manera. Los movimientos de la sínfisis, solo son, de hecho, deformaciones de esta acumulación fibrosa. Pueden tomar caracteres diferentes.
1. En las rotaciones del iliaco la rama pubiana y el tubérculo situados delante son arrastrados por el conjunto: hacia abajo en la rotación anterior, hacia arriba en la rotación posterior. Situados igualmente en la parte inferior bajo el centro de rotación al descender (RA), retroceden; al subir (RP), avanzan.
Las deformaciones de la sínfisis, sin embargo, no son absolutas ni automáticas en las rotaciones del iliaco. Lo hemos dicho, el hueso vivo es un tejido conjuntivo maleable y deformable. Por otro lado, la sínfisis no es una articulación laxa (es una sínfisis). Con mucha frecuencia en las crotaciones ínfimas del iliaco, no esta afectada. Son las dos ramas iliopuviana e isquiopubiana las que se deforman bajo el empuje del iliaco.
2. La sínfisis púbica puede deformarse sin que el movimiento iliaco se encuentre implicado. Hemos visto que amortigua la simetría de los apoyos. Por otro lado, las ramas púbicas soportan grandes tensiones musculares prácticamente asimétricas, esto por intermedio del ligamento anterior y del manguito fibroso: hacia abajo (aductores, recto interno), hacia arriba (pilar de los oblicuos, recto mayor). Con mucha frecuencia, el deslazamiento púbico no corresponde al precedente: hacia abajo y hundido, hacia arriba y saliente, sino al contrario es inverso: bajo y saliente, alto y hundido.
EL SACRO
Encajado entre los iliacos, el sacro se compara clásicamente con una doble piedra angular. Una vertical por el hecho de su forma triangular, una anteroposterior, siendo su parte anterior más ancha que su parte posterior. Es un punto de vista simplista y falso. Los raíles óseos de las superficies auriculares muy inconstantes en la forma, no pueden constituir un tope suficiente. Si fuera la única salvaguardia, nada se pondría a la subida del sacro, ni sobre todo, a su expulsión hacia adelante en la cavidad pélvica. Toda la estabilidad del sacro entre los iliacos esta en el hecho de un sistema ligamentario poderoso. Cuelga entre los iliacos. Es un sesamóides gigante entre los músculos piramidales.
Es igualmente falso decir que el sacro recibe el peso del cuerpo y se hunde como una cuña entre los iliacos. Esta fisiología errónea hace negar todo movimiento a las articulaciones sacro-iliacas. Actualmente, todavía es responsable de que la fisiología clásica limite sus movimientos a los únicos cabeceos y contracabeseos.
Debemos comprender bien la fisiología Lumbo-pélvica. Es de capital importancia en la patología de esta región. Para la gravedad, la primera vértebra móvil es L3. Sus dos platillos son estrictamente horizontales. Su cuerpo situado en el centro del tronco, es el centro de gravedad del hombre en el espacio. Trasmite la gravedad del tronco, de la cabeza y de los miembros superiores al macizo estático formado por L4, L5 y el sacro. Este macizo cuelga entre los iliacos en un soporte ligamentario poderoso, uno de los más importante de la anatomía. Es él y solo él el que solidariza la cintura pélvica. Los dos ligamentos iliolumbares, los ligamentos iliotrasversales sacros y conjugados, los ligamentos superficiales, los pequeños y grandes ligamentos sacro siáticos, los ligamentos sacro-iliacos anteriores, todo esta orientado para recibir las limitaciones descendentes de la gravedad. Solo los grandes ligamentos sacrosiaticos, torcidos sobre ellos mismos están destinados a absorber las limitaciones de torsión.
Visto basto este ángulo, es fácil comprender los movimientos del sacro. En esta red de tensiones ligamentarias, equilibra los desplazamientos de l5 y de la columna lumbar.
En un paciente de pie, como la superficie de pie, como la superficie auricular iliaca, la superficie auricular sacra tiene la forma general de una media luna de concavidad posterior- superior. Se distinguen tres partes: una superficie vertical (95 grados), el pequeño brazo sacro; una superficie horizontal (185 grados), el gran brazo sacro, y una parte intermedia de unión, el istmo. En sentido anteroposterior, las superficies superiores (pequeños brazos) y las superficies inferiores (grades brazos) no se sitúan en el mismo plano. El diedr0o entre los dos planos puede estar abierto hacia fuera o hacia adentro.
Durante mucho tiempo los movimientos del sacro se han negado. Todavía no existen para muchos a los que les molestan en sus terapias. Ahora están universalmente admitidos por los fisiólogos. Desgraciadamente los limitan al cabeceo y al contracabeceo. Esto es un razonamiento fisiológico erróneo. Las articulaciones sacro-iliacas son artrodias cuyas superficies pueden deslizase en todos los sentidos, limitadas solo por la tensión ligamentaria. Todos sus ejes de movimiento son ficticios y resultan de limitaciones de tensión. Al no recibir ninguna gravedad, al no tener ningún músculo motor, sus movimientos aparentes no son más que los desplazamientos de una u otra pieza en el espacio, uno acompañando los movimientos de la cadera, el otro, los de la columna lumbar. Es fácil comprender que no pueden ser los mismos.
Tal como hemos dicho con respecto a los iliacos, no hay una articulación a nivel de cada sacro-iliaco, sino dos: una superior de los pequeños brazos, una inferior de los grades brazos. Las superpies presentes están recubiertas de cartílago y unidas por una cápsula y una sinovial propias para cada articulación. A nivel del istmo, las superficies iliaca y sacra están reunidas por una acumulación fibrosa, cuyo papel fisiológico consiste en servir de pivote al paso de las presiones de un brazo al otro, esta función se ve confirmada por el hecho de que existe, a través de esta acumulación fibrosa un estrechamiento filiforme que comunica la cavidad articular superior con la cavidad inferior. Es evidente que, como un sistema hidráulico, esta destinado al paso del líquido sinovial de una cavidad a la otra en el momento de los cambios de presión se dirige a los pequeños brazos, y viceversa. La cavidad articular así “se-cada” se ve inmovilizada mientras que la otra sigue siendo muy móvil.
LOS MACROMOVIMIENTOS
Antes de introducirnos en la micro-fisiología del sacro, debemos prevenir una confusión frecuente por no decir inevitable al principio. En al fisiología del sacro se tiene que distinguir, como hemos hecho para los iliacos, dos tipos de movimientos. Estudiaremos los micromovimientos. Se hacen a nivel de las articulaciones sacro-iliacas. Sin embargo, con toda la cintura pélvica, el sacro participa en la anteversión y en la retroversión de la pelvis. Para estos macromovimientos, los ínfimos desplazamientos de las sacro-iliacas son ignorados. Se hacen alrededor de las articulaciones coxofemorales.
Con la estática, donde el equilibrio pélvica es una cuestión capital, volveremos a ver estos macromovimientos mucho más detallados. Resumimos simplemente las cosas aquí. Mientras tienen lugar estos movimientos pélvicos, el sacro, solidario de los iliacos, describe un arco circular en el espacio; arriba y hacia adelante en la anteversión, abajo y atrás en la retroversión. Fisiológicamente se “horizontaliza” en la anteversión; “se verticaliza” en la retroversión.
En un análisis fisiológico, sobre todo no se tienen que tomar unos por otros. No se deben al mismo sistema articular. Son totalmente independientes unos de otros. No es extraño que mientras toda la cintura pélvica bascula hacia adelante alrededor de las caderas el sacro bascule hacia atrás entre los iliacos para equilibrar la columna lumbar.
LOS MICROMOVIMIENTOS
Nos excusamos de repetirnos, pero la cuestión es tan importante que nos arriesgamos a ello. Esta obra no es una novela, es un libro de trabajo. Con relación al sacro, el iliaco gira un volante alrededor de un centro teórico situado a nivel del ligamento axial. En este mecanismo, hemos considerado el sacro como una pieza fija. La fuerza que actúa es una fuerza ascendente. Los movimientos del sacro entre los iliacos son diferentes. Sobre todo no se tienen que ver inversos a los de los iliacos, como hacen la mayoría de las obras de fisiología. Aquí la fuerza es descendente. Los iliacos son los que nosotros consideramos como piezas fijas.
En su posición neutra, el sacro no está en contacto con los iliacos, cuelga. “Flota” entre los iliacos como un tronco sobre el agua. Esta imagen de flotación del sacro, que es un viejo tópico de la osteopatía, permite comprender los movimientos sacros. Como un cuerpo tiene en el aire un centro de gravedad, sobre un liquido tiene un “centro de flotación” que condiciona su equilibrio sobre este elemento. Por ejemplo, es primordial para la estabilidad de un barco. En un barco, cuando la parte de delante se hunde, la parte de atrás sale del agua; cuando el lado derecho desciende, el lado izquierdo asciende, todo esto alrededor del centro de flotación. Todos los ejes de estos movimientos pasan por este centro de flotación. En su soporte ligamentario, el sacro tiene las mismas reacciones que un barco. Según las fuerzas que se ejercen sobre él, se desplaza y cabecea entre los iliacos.
El centro de flotación del sacro está situado a nivel de la 2da. Vértebra sacra. Entre los iliacos, todos sus movimientos son movimientos de basculación sobre un eje que pasa por la 2da. Vértebra sacra. Cada desplazamiento segmentario de un lado de este eje es equilibrado por un desplazamiento inverso del lado opuesto.
Veremos que, en las flexiones y extensiones de la columna lumbar (L5), los movimientos del sacro se hacen sobre un eje transversal. Cuando la base sacra va hacia adelante y hacia abajo, el ápex va hacia atrás y hacia arriba. Cuando, inversamente, la base sacra va hacia atrás y hacia arriba, el ápex va hacia adelante y hacia abajo.
Veremos que, en las lateroflexiones-rotaciones de la columna lumbar, el sacro se mueve en dos ejes oblicuos. Cuando la hemibase va hacia adelante y hacia abajo, el ápex izquierdo va hacia atrás y hacia arriba. Cuando la hemibase izquierda va hacia atrás y hacia arriba, el ápex derecho va hacia adelante y hacia abajo.
Aquí acabamos de resumir todos los movimientos del sacro.
Debemos comprender claramente los cambios de eje. No son ejes anatómicos, sino ejes ficticios creados por las limitaciones que soporta el sacro. En un primer momento, nos veremos obligados a algunas afirmaciones fisiológicas sobre el movimiento vertebral. Las justificaremos en el capítulo de las columnas lumbar y dorsal. Formando por cinco vértebras soldadas, el sacro es un segmento del raquis. Esto tiene como consecuencia reglas fisiológicas. Sus movimientos son indisociables de los de la columna lumbar, o más exactamente de los de L5. Como L5 es una vértebra de transición, las dos piezas constituyen una bisagra: “la bisagra lumbosacra”. Todos los movimientos de L5 arrastran el sacro en un movimiento correspondiente: las flexiones-extensiones de las extensiones-flexiones, las lateroflexiones-rotaciones de las torsiones sobre dos ejes oblicuos. En este estudio de los micromovimientos del sacro, no podremos ignorar los L5.
PRESCRIPCIÓN MANIPULATIVA
En el ejercicio de la medicina es esencial realizar un diagnóstico preciso antes de instaurar una terapia paliativa o curativa. Cuando se considera indicada una intervención terapéutica, en especial cuando se usan agentes farmacológicos, es necesario escribir una prescripción específica y precisa. Ningún médico que se tenga por tal haría un diagnóstico de infección de garganta y prescribiría un antibiótico.
Diagnóstico Infección de garganta.
Tratamiento Antibiótico.
El médico intentará identificar el agente infeccioso, bacteriano o viral, responsable de la infección de garganta. Cuando se ha identificado un agente infeccioso concreto, sensible a la terapia antibiótica, se realizará una prescripción específica de un determinado agente antibiótico. La prescripción debe precisar al antibiótico que se ha de usar, la cantidad en cada dosis, el número de dosis al día y la duración del tratamiento.
El la medicina manual, es muy habitual que los que la ejercen sean laxos en cuanto a la especificidad del diagnóstico estructural y de la prescripción de la intervención de medicina manual que ha de ser aplicada. Demasiado a menudo se realiza un diagnóstico de disfunción somática e inmediatamente se prescribe medicina manual.
Diagnóstico Disfunción somática.
Tratamiento Medicina manual.
En medicina manual es igual de importante conocer la localización, naturaleza y tipo de la disfunción somática, antes de prescribir cualquier intervención terapéutica manual específica. Se necesitan exactamente los mismos elementos para una prescripción de medicina manual que de un agente farmacológico. Se ha de ser específico en cuanto al tipo de medicina manual, la intensidad, la frecuencia y la duración total del plan de tratamiento. Por tanto, la prescripción manipulativa exige un diagnóstico preciso de la disfunción somática que ha de tratarse, una descripción específica del tipo de técnica de tratamiento, su intensidad y su frecuencia.
Las técnicas terapéuticas manuales están indicadas en el tratamiento de la entidad diagnóstica denominada disfunción somática o lesión manipulable.
LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA
Es la función alterada de los componentes del sistema somático: estructuras esqueléticas, articulares y mio-fasciales y sus correspondientes elementos vasculares linfáticos y nerviosos.
SINÓNIMOS DE LESIÓN MANIPULABLE
• Bloqueo articular.
• Cierre articular.
• Subluxación quiropráctica.
• Lesión osteopática.
• Pérdida del juego articular.
• Desarreglo intervertebral menor.
TRÍADA DIAGNÓSTICA
Para definir la disfunción somática se usan tres elementos:
A. Asimetría morfológica y funcional de las diferentes partes del sistema músculo-esquelético.
R. Recorrido articular, fundamentalmente la alteración de la movilidad en lo que se refiere a la amplitud, a la calidad y a la sensación de tope al final del recorrido.
TE. Textura tisular anormal, con alteración de las sensaciones palpatorias procedentes de las partes blandas, fundamentalmente la hipertonía, en el músculo y alteraciones descritas como caliente-frío, blando-duro, esponjoso-empastado, etc. En la piel y en los tejidos conjuntivos. La mayoría de las irregularidades en la textura tisular se deben a una función alterada del sistema nervioso, con aumento de la actividad de la motoneurona alfa, lo cual mantiene la hipertonía muscular, y con disfunción del sistema nervioso autónomo simpático, lo cual altera el funcionamiento de las estructuras cutáneas en sus actividades vaso motoras, sudorípara y pilomotora.
OBJETIVOS CLÍNICOS DEL TRATAMIENTO MANIPULATIVO
Como ya se ha dicho, el objetivo de la manipulación es, a través del uso de instrucciones y maniobras manuales en el proceso de tratamiento de un paciente, conseguir un movimiento máximo e indoloro del sistema músculo-esquelético (motor) en el equilibrio postural. Para cumplirse este objetivo se pueden buscar en el paciente diferentes tipos de efectos terapéuticos, los cuales pueden clasificarse de la siguiente forma:
1. Efectos circulatorios:
a. movimiento de los fluidos corporales.
b. Efecto tónico.
2. Efecto neurológico: modificación de los reflejos:
a. Somato-somático.
b. Somato-visceral.
c. Víscero-somático.
d. Víscero-visceral.
e. Víscero-somato-visceral.
f. Somato-víscero-somático.
3. Terapia de mantenimiento para patologías irreversibles.
Dependiendo del resultado deseado, la aplicación terapéutica utilizará diferentes modelos de medicina manual.
MODELOS Y MECANISMOS DE LA INTERVENCIÓN DE MEDICINA MANUAL
Se pueden utilizar varios modelos conceptuales diferentes para determinar el abordaje de un paciente por medio de la medicina manual. Se describen cinco de estos modelos, pero es evidente que cuando se aplica un procedimiento de medicina manual, éste tiene múltiples efectos y actúa a través de diferentes mecanismos.
1. Modelo Postural Estructural o Biomecánico
El modelo postular estructural es el que probablemente resulta más familiar a los que emplean la medicina manual. En este modelo se aborda al paciente desde la concepción biomecánica del sistema músculo-esquelético. Desde este punto de vista, el esqueleto óseo se considera como una serie de bloques de construcción apilados uno encima de otro, comenzando por los huesos del pie y terminando en el cráneo. Las estructuras fasciales y ligamentosas son los tejidos que conectan la estructura ósea, y los músculos son los principales movilizadores de los huesos del esqueleto, cruzando, para desarrollar su trabajo, una o varias estructuras articulares. La alteración del sistema músculo-esquelético de un paciente se estudia desde el punto de vista de la alineación de los huesos y de las articulaciones, el equilibrio de los músculos como motores y estabilizadores del esqueleto, la simetría de la tensión ligamentosa y la integridad de las bandas contínuas de fascia. Las alteraciones de la congruencia articular y de la función muscular, sean debidas a hipertonía o debilidad, a exceso de tensión o a laxitud de los ligamentos, a acortamiento o alargamiento de las fascias, son lo que hay que tener en cuenta cuando se aborda a un paciente desde esta perspectiva. El tratamiento como medicina manual debería encaminarse a restaurar la máxima movilidad en todas las articulaciones, la simetría de longitud y fuerza en todos los músculos y ligamentos y la simetría tensional en los elementos fasciales en los elementos fasciales de todo el cuerpo. El objetivo es restaurar la máxima función de este sistema músculo-esquelético en equilibrio postural, para lo cual el paciente puede ser abordado desde los pies a la cabeza o viceversa.
El elemento más importante del modelo estructural postural, según la experiencia de este autor, es la restauración de una buena mecánica pélvica en el ciclo de la marcha. La pelvis se convierte en la piedra angular del modelo estructural postural. Las influencias que vienen desde abajo o desde arriba deben ser tomadas en consideración para obtener un movimiento simétrico de la pelvis ósea durante la marcha.
Este modelo es especialmente útil para tratar pacientes con dolor, tanto en situaciones de trauma único, como de microtraumas repetidos por el desequilibrio postural, causado por entidades tales como el acortamiento anatómico de una pierna, un arco plantar hundido unilateralmente, etc. Este modelo conceptual incluye gran parte de la investigación de la ingeniería biomecánica actual en los campos de la mecánica articular, de las propiedades de los ligamentos, tendones y fascias, y de la cinética y la cinemática.
2. Modelo Neurológico
El modelo neurológico toma en consideración la influencia que la medicina manual ejerce en los mecanismos neurales. Uno de los mecanismos de acción se produce a través del sistema nervioso autónomo. Existe un gran volumen de investigación básica sobre la influencia del sistema somático (motor) en la función del sistema nervioso autónomo, fundamentalmente en su división simpática. Esta investigación básica es consistente con numerosas observaciones clínicas, pero se necesita investigación clínica adicional sobre la influencia que la alteración de la función global del cuerpo, mediada a través de la división simpática del sistema nervioso autónomo.
3. Modelo del Sistema Nervioso Autónomo
Este concepto se basa en la organización del sistema nervioso simpático. Las fibras preganglionares se originan en la médula espinal desde D1 a L3. La cadena ganglionar lateral es par y se encuentra por encima de la zona toráxica posterior y de la pared abdominal, donde se producen las uniones sinápticas con las fibras post-ganglionares. Los ganglios de la cadena ganglionar lateral en la región dorsal se encuentran íntimamente unidos, por medio de la fascia, a la parte posterior de la pared toráxica, superponiéndose a las cabezas de las costillas. Existe la hipótesis de que los trastornos mecánicos de las articulaciones costovertebrales podrían afectar a la cadena ganglionar lateral. Existen ganglios periféricos a través de los cuales el sistema nervioso simpático sinaptiza con fibras post-ganglionares que se encuentran relativamente cercanas a los órganos que inervan.
El sistema nervioso simpático es la única fuente de actividad del sistema nervioso autónomo en el sistema músculo-esquelético. No existe inervación para-simpática en los tejidos somáticos. El sistema nervioso simpático ejerce una notable influencia en la función visceral, en los órganos endocrinos, en el sistema reticuloendotelial, en el sistema circulatorio, en el sistema nervioso periférico, en el sistema nervioso central y en el músculo. Korr ha estudiado profusamente la función del sistema nervioso simpático y remarca la amplia diversidad de influencias que la hiperactividad simpática ejerce en los órganos destino. Los impulsos aferentes procedentes de zonas somáticas con relación segmentaria constituyen uno de los muchos factores que pueden afectar a la hiperactividad simpática. Por tanto, parecería razonable intentar reducir los estímulos aferentes aberrantes que llegan a las secciones hiperirritables del sistema nervioso simpático, con la intención de reducir la hiperactividad en los órganos destino.
Dado que el sistema nervioso simpático está organizado segmentariamente, puede ser usado a modo de mapa a la búsqueda tanto de alteraciones de los estímulos aferentes, como de las zonas que pueden ser influidas por medio de una intervención de medicina manual. Todas las vísceras y estructuras somáticas que se encuentran por encima del diafragma reciben las fibras del sistema nervioso simpático pre-ganglionar de niveles superiores a D5. Todas las vísceras y estructuras somáticas situadas por debajo del diafragma reciben fibras del sistema nervioso simpático pre-ganglionar del nivel D5 o de niveles inferiores. La compresión de esta anatomía ayuda a relacionar las disfunciones somáticas descubiertas con el problema del paciente, y puede conducir al médico a aplicar el tratamiento de medina manual adecuado en esas zonas de disfunción somática que, se piensa, están contribuyendo a llevar estímulos aferentes somáticos aumentados, a los niveles de médula con manifestaciones de actividad elevada del sistema nervioso simpático.
El sistema nervioso parasimpático se origina en el cerebro, tronco cerebral y en los segmentos sacros de la médula. Su organización no participa de las características segmentarias de la división simpática, sino que su segmentación está relacionada con el origen de los nervios craneales y el tronco cerebral y con la segmentación de la médula sacra. Los pares craneales, incluyendo aquellos con actividad parasimpático, abandonan el cerebro a través de numerosos forámenes y penetran en la duramadre. Estos nervios corren el riesgo de sufrir atrapamientos debidos a alteraciones de tensión dural y de la mecánica craneal. Muchas veces el objetivo clínico de la técnica craneosacra es mejorar la función de los nervios a su salida del cráneo y del sacro. El modelo neurológico del sistema nervio autónomo dirige al terapéuta a un abordaje del paciente basado en la anatomía y en la fisiología de las dos divisiones del sistema nervioso autónomo y en decir cual es la mejor forma de influir en éstas por medio de la medicina manual.
4. Modelo del Dolor
Un segundo modelo neurológico se centra más en las interrelaciones entre los sistemas nervioso central y periférico, sus patrones reflejos y sus múltiples vías. Este modelo es particularmente útil cuando se tratan pacientes con síndromes dolorosos, tales como el dolor de espalda. Aunque sigue habiendo controversia en cuanto al origen del dolor de espalda. Aunque sigue habiendo controversia en cuanto al origen del dolor de espalda, en la actualidad se sabe mucho en cuanto a la localización y el tipo de los nociceptores y de los mecanorreceptores en el sistema músculo-esquelético. Los estímulos dolorosos se pueden originar en un gran número de tejidos y pueden ser transmitidos por neuronas aferentes periféricas a la médula espinal, para ser integrados y organizados. Las diferentes neuronas terminan en diferentes láminas del cuerpo dorsal y hacen sinapsis con interneuronas que transmiten la información, en sentido ascendente y descendente, a lo largo de la médula espinal, influyendo en otros sistemas neuronales por medio de vías intersegmentarias. La transmisión ascendente en la médula hacia centros superiores puede producirse a través de las vías rápidas o de las vías lentas del dolor. El dolor es percibido por el cerebro y las actividades excitatorias o inhibitorias pueden incrementar o reducir la percepción del dolor. Estos procesos se programan a través del tronco cerebral y descienden por la médula, para modular la actividad de un nivel segmentario determinado.
Resulta necesaria una comprensión de la anatomía y fisiología del sistema músculo-esquelético y de los sistemas neurológicos, en especial la columna y los tejidos paraespinales, para desarrollar el plan terapéutico de un síndrome doloroso. Se debe hacer una clara distinción entre dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo es el que mejor conoce el médico. Normalmente es consecuencia de lesión en los tejidos, se localiza nítidamente, nuestras evidencias objetivas de lesión y se refiere como un pinchazo agudo. Pueden existir un dolorimiento y una quemazón persistentes. El dolor agudo responde bien al tratamiento y desaparece cuando la lesión tisular se ha resuelto.
El dolor crónico persiste a pesar de la ausencia de daño en el tejido, es de difícil localización, no existen evidencias objetivas y muestra una calidad de dolor quemante con fuerte componente afectivo asociado. Se han producido cambios en las vías centrales y en control central endógeno. No está claro cuándo comienza el dolor crónico, pero generalmente se acepta que un dolor que persiste más allá de tres meses trae como consecuencia cambios en las vías centrales. El dolor crónico y el agudo responden de forma diferente a las actuaciones terapéuticas. La medicina manual tiene un papel importante en el tratamiento de los síndromes dolorosos músculo-esqueléticos, tanto agudos como crónicos. En las patologías agudas, la medicina manual intenta reducir los estímulos aferentes persistentes del proceso nociceptivo. Si se determina que la contracción muscular y la hipertonía son los factores principales, entonces las técnicas de energía muscular serán las más beneficiosas. Si se cree que existe una alteración del comportamiento mecanorreceptor en las estructuras articulares y periarticulares de las articulaciones interapofisiarias, puede ser más adecuado utilizar una maniobra de movilización con o sin impulso.
El objetivo de la medicina manual en el paciente crónico consiste restaurar la máxima capacidad funcional posible del sistema músculo-esquelético, de manera que se pueda conseguir un incremento de las actividades de la vida diaria. Es difícil para un paciente con dolor crónico llevar a cabo ejercicio terapéutico y procesos de reacondicionamiento, en presencia de restricciones de movilidad en el sistema músculo-esquelético.
5. Modelo Neuroendocrino
El tercer concepto dentro del modelo neurológico es el del control neuroendocrino. Desde fines de los años 70 se ha producido un rápido avance en los conocimientos del papel de las endorfinas, encefalinas y otros péptidos neurológicos. Estas sustancias no solamente son activas en el sistema nervioso sino que también afectan profundamente al sistema inmunitario. Parecen existir evidencias de que la alteración en las actividades músculo-esqueléticas influye en su liberación y actividad. Se han lanzado hipótesis de que algunos de los efectos beneficiosos del tratamiento manipulativo podría ser resultado de la liberación de endorfinas y encefalinas, con la consecuente reducción en la percepción del dolor. Debido a la influencia de estas sustancias en otras zonas, aparte del sistema nervioso central, se pueden obtener otros efectos sistémicos con los procedimientos de medicina manual. Este mecanismo neuroendocrino podría explicar algunos de sus efectos tónicos generales sobre el cuerpo.
Todos estos mecanismos neurológicos son altamente complejos y sólo se han expuesto de forma superficial. No obstante pueden ser usados como modelos conceptuales para abordar a un paciente que presenta múltiples problemas.
6. Modelo Respiratorio-Circulatorio
El modelo respiratorio-circulatorio contempla una dimensión diferente de la actividad del sistema músculo-esquelético. En este modelo se ve al paciente desde la perspectiva de los flujos sanguíneo y linfático. Los músculos esqueléticos y el diafragma son las bombas de los sistemas venoso y linfático. El objetivo es restaurar la capacidad funcional del sistema músculo-esquelético para ayudar al retorno circulatorio y al trabajo respiratorio. Para que se lleve a cabo correctamente la función diafragmática de modificación de las presiones intratorácica, negativas en términos relativos, durante la inspiración y la respiración, es necesario que el torso, incluyendo la jaula torácica y el abdomen, tenga la capacidad de responder a estos cambios en los gradientes de presión. Por tanto, la columna dorsal y la jaula costal deben ser funcionalmente flexibles, en especial las 6 costillas inferiores, donde el diafragma se inserta. La columna lumbar debe ser lo suficientemente flexible como para cambiar su curvatura anterior en la respiración. La musculatura abdominal debería de tener un tono y una longitud simétrica y el diagrama pélvico debería encontrarse en equilibrio y sin restricciones.
El modelo respiratorio-circulatorio contempla la disfunción somática en base a su influencia en los movimientos de fluidos y en la armonía de la respiración, más que en lo que se refiere a atrapamientos nerviosos o a trastornos biomecánicos. Por tanto, algunas de las técnicas aplicadas son menos específicas desde el punto de vista segmentario y se centran más en la tensión tisular que pueda impedir el flujo de los fluidos. El principio por el que se guía este modelo es la progresión de central a distal. Habitualmente se comienza en la caja torácica, fundamentalmente en su entrada, de forma que sus tejidos seas capaces de responder a los esfuerzos respiratorios y a la acción de bombeo del diafragma, recibir los fluidos atrapados en los tejidos periféricos. La atención prestada a la entrada torácica también ayuda al drenaje de los fluidos procedentes de cabeza, cuello y extremidades superiores. Recuérdese que toda la linfa, al final, drena en el sistema venoso a nivel del desfiladero torácico, por detrás del extremo anterior de la primera costilla y del tercio medial de la clavícula. Cuando la caja torácica funciona a su máxima velocidad se progresa hacia la columna lumbar, pelvis y extremidades inferiores, intentando eliminar cualquier posible obstrucción al flujo de fluidos que exista en estos tejidos.
Los objetivos terapéuticos del modelo respiratorio-circulatorio son: reducir el trabajo de la respiración e incrementar la acción de bombeo del diafragma y de los músculos de las extremidades para ayudar a los flujos linfático y venoso.
7. Modelo Bioenergético
El modelo bioenergético es, de alguna manera, más etéreo que los anteriores y se centra en el flujo de energía inherente dentro del cuerpo. Algunos médicos son muy hábiles tanto en la observación como en la percepción de las transmisiones de energía, o de su ausencia, en los pacientes. Todos estamos familiarizados con los fenómenos de la fotografía Kirlian, la cual nos permite visualizar energía radiante por fuera de los límites anatómicos del cuerpo. Esto puede ser sólo un ejemplo de la energía perceptible que emana del organismo humano. El modelo bioenergético se centra en la potenciación del flujo energético normal del cuerpo humano y de su respuesta al ambiente. Muchos médicos han descrito sensaciones de liberación de energía, que parecen emanar del paciente, durante tratamientos de medicina manual.
También hay que considerar el elemento de la transferencia de energía derivada del contacto terapéutico del médico. Muchos de los antiguos métodos orientales de curación se centraban en la “fuerza vital”, “el campo energético”, etc., y es en esta esfera donde los que ejercen la medicina manual pueden aplicar este modelo conceptual. Según el enfoque de la medicina manual craneosacra, uno de los principales objetivos del tratamiento es restaurar la fuerza inherente normal del sistema nervioso central, incluyendo el cerebro, la médula espinal, las meninges y el líquido cefalorraquídeo, para conseguir un ritmo craneal normal, suave y simétrico.
8. Modelo Psicoconductista
El modelo psicoconductista contempla al paciente desde la perspectiva de aumentar su capacidad para relacionarse con su ambiente interno como con el externo. Existen muchos factores raciales, sociales y económicos que influyen en la percepción, por parte del paciente, de cosas tales como el dolor, la salud, enfermedad, la lesión, la discapacidad y la muerte. La capacidad o incapacidad del paciente para hacer frente a todas las tensiones de la vida puede muy bien manifestarse en una amplia variedad de síntomas o signos físicos. Elementos importantes de este modelo conceptual son la habilidad del médico para entender la respuesta del paciente al estrés y sus mecanismos de defensa, así como los métodos para ayudar al paciente en este proceso. El «contacto terapéutico» constituye una parte esencial de la interacción médico-paciente en este modelo. La influencia de la medicina manual puede representar más una importante función de cuidado que un efecto biomecánico, neurológico o circulatorio. El conocimiento de este modelo es también importante para comprender la dificultad de la investigación clínica dentro de la medicina manual, dado el efecto placebo de la «imposición de manos».
Se encuentra fuera de los objetivos de este volu¬men el hacer algo más que simplemente destacar los diferentes modelos de los que se dispone cuando se realiza una intervención de medicina manual. Debería ser obvio que en una misma intervención pueden ser operativos más de uno de estos modelos. No obs¬tante, se recomienda encarecidamente que el médico adopte algún modelo conceptual antes de una inter¬vención de medicina manual. Apoyo el argumento de F. L. Mitchell, Jr. (comunicación personal), de que el tratamiento con medicina manual es algo más que «una misión de búsqueda y destrucción de la disfunción somática».
ARSENAL DE LA MEDICINA MANUAL
A continuación se describen y clasifican las diferentes técnicas de la medicina manual.
Técnicas de Partes Blandas
Las técnicas de partes blandas son aquellas en las cua¬les la aplicación manual de fuerzas se dirige a influir sobre tejidos específicos del sistema músculo-esquelé¬tico o, por estimulación periférica, a mejorar algún función biológica. Los procedimientos directos incluyen masaje, tales como amasamiento, golpeteo y fricción, por citar algunas. Estos procedimientos pueden preparar los tejidos para ulteriores movilizaciones articulares específicas o pueden constituir un fin terapéu¬tico en sí mismos. Los objetivos terapéuticos son eliminar la congestión, reducir el espasmo muscular, mejorar la movilidad tisular, incrementar la circu¬lación y «tonificar» los tejidos. Estos procedimientos son algunos de los primeros que aprenden y practican los que estudian medicina manual y pueden ser usados con eficacia en una gran variedad de patologías.
Se han descrito un gran número de mecanismos reflejos para estimular los tejidos periféricos del sistema músculo-esquelético. Estos incluyen la acupuntura, la reflexoterapia, los reflejos de Chapman, los puntos gatillo de Travell, etc. La cuestión es aplicar algún estímulo manual, mecánico o eléctrico a determinadas áreas corporales con el propósito de obtener una respuesta terapéutica. Algunos de estos sistemas han sido postulados en base a modelos neurológicos, modelos linfáticos o modelos neuroendocrinos, pero otros no ofrecen ninguna explicación de los fenómenos clínicos observados. Tan sólo añadir que muchos de estos puntos terapéuticos de estimulación periférica se encuentran de manera constante en distintos pacientes, son observables por múltiples examinadores y responden de una manera predecible.
Técnicas Articulatorias
Las técnicas articulatorias (movilizaciones sin impulso), son ampliamente utilizadas en fisioterapia. Consisten fundamentalmente en llevar los elementos del sistema músculo-esquelético, con especial las articulaciones, a través de diferentes ángulos de movilidad de una forma graduada, con el objetivo de mejorar la cantidad y la calidad del movimiento. Estas maniobras son ampliaciones terapéuticas del proceso diagnóstico de evaluación de la amplitud de movilidad. Si parece existir restricción de movilidad en una determinada dirección, apreciándose alguna alteración en la sensación de libertad de movimiento en esa dirección, puede resultar terapéuticamente efectiva la aplicación de una serie de movilizaciones suaves y rítmicas, dirigidas por el operador en la dirección de la restricción, Las técnicas articulatorias son especialmente útiles por sus efectos tónicos y/o circulatorios.
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN ARTICULAR ESPECÍFICA
Todas las técnicas de movilización articular específica tienen en común dos elementos: un método, es decir una forma definida de abordar la barrera de restricción, y una fuerza de activación, es decir la fuerza intrínseca o extrínseca aplicada.
Métodos: Los métodos de movilización articular específica son los siguientes:
1. Método directo. Todos los procedimientos directos alcanzan la barrera de restricción y, por medio de aplicación de alguna fuerza, intentan desplazar la barrera de restricción, hasta acercarla a la barrera fisiológica normal del movimiento activo.
2. Método de exageración. Esta intervención terapéutica aplica una fuerza contra-la barrera fisiológica normal en la dirección opuesta a la pérdida de movilidad. La fuerza aplicada es por lo general un impulso de alta velocidad y baja amplitud que ha demostrado ser bastante eficaz. Existen sistemas de medicina manual que solamente ejercen fuerza terapéu¬tica en la dirección de los movimientos indoloros, lo cual implica el uso de un método de exageración para explicar su funcionamiento.
3. Método indirecto. En estos procedimientos el operador desplaza el segmento, alejándolo de la barrera de restricción, en la dirección en la que el movi¬miento se siente más << libre >>, hasta alcanzar un punto de tensión equilibrada. El segmento se mantiene en esa posición entre 5y90 segundos para relajar la tensión de los tejidos que rodean la articulación, de for¬ma que se obtenga un incremento en la movilidad. Los procedimientos que usan este método se deno¬minan técnica funcional, técnica de equilibrio y sos¬tén y técnica de liberación por posicionamiento.
4. Método combinado. A veces resulta útil usar combinaciones de los métodos directo, de exageración e indirecto en una secuencia que ayude a obtener el mejor resultado terapéutico. Con frecuencia obtenemos mayor eficacia combinando una serie de métodos que haciendo múltiples aplicaciones del mismo.
5. Método de respuesta fisiológica. Las técnicas que aplican este método utilizan la colocación del pa¬ciente en una determinada posición y el movimiento que se produce en respuesta a ella para obtener un resultado terapéutico. Se pueden usar una serie de posiciones corporales en mecánica no-neutra para restaurar la mecánica neutra del sistema músculos-esquelético. Otro ejemplo de método fisiológico es el uso del trabajo respiratorio para influir en la movili¬¬dad de los segmentos vertebrales dentro de las cur¬vaturas de la columna. La inspiración facilita el enderezamiento de las curvas, o lo que es lo mismo, los movimientos dé extensión en la columna dorsal y de flexión en las columnas lumbar y cervical. La espira¬ción produce justo lo contrario. Fuerzas de Activación. Las fuerzas de activación se pueden clasificar como extrínsecas e intrínsecas. Las fuerzas extrínsecas son aquellas que se aplican direc-tamente al paciente desde el exterior de su cuerpo. Pueden ser:
(1) Acciones del operador, tales como dirigir el movimiento, presionar o ejecutar un impulso manipulativo.
(2) Accesorios, tales como cinchas, almohadillas, de la aplicación de alguna fuerza, intentan desplazar tracciones, etc.
(3) La gravedad, es decir el peso del segmento la barrera de restricción, hasta acercarla a la barrera corporal del paciente y su posición fisiológica normal del movimiento activo.
El grupo intrínseco lo constituyen las fuerzas que se generan desde el interior del cuerpo del paciente, las cuales se usan por su eficacia terapéutica. Se clasifican como:
(1) Fuerza inherente o tendencia de la naturaleza al equilibrio y la homeostasis.
(2) Fuerza respiratoria:
a. Inspiración, la cual endereza las curvas de la columna vertebral y provoca rotación externa de las extremidades.
b. Espiración, la cual incrementa las curvas de la columna vertebral e induce rotación interna de las extremidades.
(3) Fuerza muscular del paciente:
a. Cooperación muscular.
b. Energía muscular, especialmente isométrica.
(4) Actividad refleja:
a. Movimientos oculares.
b. Activación muscular.
TÉCNICAS DE REDUCCIÓN AFERENTE
Las técnicas de reducción aferente parecen funcionar en base a un modelo que intenta reducir la actividad aferente aberrante procedente de los distintos mecanorreceptores, distribuidos por los diferentes tejidos del sistema músculo-esquelético. La hipótesis de trabajo consiste en que el comportamiento incorrecto de éste produce una estimulación aberrante del sistema nervioso central que altera la programación de la función músculo-esquelética. La identificación de diferentes posiciones y maniobras, que redujeran el bombardeo aferente de los numerosos reflejos medu¬lares y superiores, podría dar la oportunidad de restaurar un comportamiento más normal. Se piensa que muchos de los abordajes indirectos, incluyendo las técnicas funcionales dinámicas, las técnicas de equilibrio y sostén y las técnicas de liberación por posicionamiento funcionan a través de este mecanismo.
MANIPULACIÓN BAJO ANESTESIA
La manipulación bajo anestesia tiene una larga historia en la medicina manual. Se usa en disfunciones del complejo espinal, especialmente en las regiones lumbosacra y cervical, así como en las articulaciones periféricas. Las maniobras que se emplean son las movilizaciones con impulso (técnicas de alta velocidad y baja amplitud) con el paciente bajo anestesia general. Su uso requiere una anestesia correcta y un alto nivel de competencia del manipulador. Las ladicaciones son disfunciones vertebrales agudas o crónicas que no pueden ser tratadas de forma conservadora. El espasmo muscular y la irritabilidad pueden impedir el éxito de una maniobra de medicina manual sin anestesia. En la miofibrositis crónica,- la manipulación bajo anestesia puede conseguir una respuesta que no se puede obtener con medidas más conservadoras. Las indicaciones no son muchas.
Morey publicó que sólo un 3% de pacientes hospita¬lizados con trastornos músculo-esqueléticos, en un período de tres años, necesitaron manipulación bajo anestesia. Las complicaciones son raras, pero el tratamiento está contraindicado en pacientes que no pueden tolerar la anestesia yen aquéllos en los que la me¬¬dicina manual no se considera apropiada. Es posible diseñar diferentes variantes de méto¬dos y de fuerzas de activación para obtener los objeti¬vos clínicos deseados. Se puede decir que todos los procedimientos de la medicina manual comparten un objetivo común, que consiste en reprogramar el comportamiento del sistema nervioso central. Usando la analogía del ordenador, la medicina manual trata el «hardware» del sistema músculo-esquelético y modula el comportamiento del «software» del sistema nervioso central. Cuanto mejor es el comportamiento del sistema nervioso central, mejor es la función del sistema músculo-esquelético. La anatomía (hardware)
puede encontrarse alterada por anomalías del desa¬rrollo; traumatismos, sean sencillos o repetitivos, o por intervenciones quirúrgicas. A pesar de los posi-bles cambios anatómicos, el objetivo de la medicina manual es restaurar la capacidad funcional máxima que la anatomía permita. Cuanta mayor destreza ad¬quiramos en el uso de los diferentes métodos y fuerzas de activación, mayor éxito obtendremos como te¬rapeutas de medicina manual.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MODALIDAD DE INTERVENCIÓN MANIPULATIVA
Además de la amplia variedad de tipos y modalidades de técnicas de medicina manual disponible y de un determinado número de objetivos clínicos diferentes, existen otros factores que influyen en el tipo de procedimiento de medicina manual que se instaura:
1. Edad del paciente.
2. Agudeza o cronicidad del problema.
3. Estado físico general del paciente.
4. Habilidad y talla del operador.
5. Lugar (consulta, casa, hospital).
6. Eficacia de terapias previas y/o actuales.
Si prescribimos un agente farmacológico, la dosis se adecuará a la edad- del paciente; exactamente lo mismo ocurre en él usó de la medicina manual. Sin lugar a dudas se trata a un niño de forma diferente que a un adulto joven. En un paciente anciano y debilitado, se ha de ser mucho más cuidadoso y prudente en el uso de algunas de las modalidades técnicas de acción directa más agresivas. La osteoporosis en – la mujer no supone necesariamente una contraindica¬ción de la medicina manual, pero será más adecuado el uso de procedimientos indirectos con fuerzas de activación intrínseca, El tipo de procedimiento de medicina manual también se modifica por la agudeza o cronicidad del ¬problema. En las patologías agudas, es frecuente encontrar edema inflamatorio y espasmo muscular intenso. El médico puede usar un modelo respiratorio-circulatorio para aliviar la congestión inflamatoria quizás alguna técnica de partes blandas para reducir el espasmo muscular agudo. En estados más crónicos, ¬con fibrosis ligamentosa, muscular y fascial de larga evolución, puede ser más apropiado el uso de procedimientos con una acción de liberación miofascial ¬mas directa o con una acción directa a base de impulsos de alta velocidad. En el paciente con una enfermedad aguda, con uña capacidad disminuida para soportar terapia intensiva y agresiva, se debe hacer un tratamiento más conservador, y el uso de procedimientos tales como la técnica indirecta podría ser lo mas adecuado. También debe recordarse que las técnicas de medicina manual, y en especial aquéllas que utilizan fuerzas de activación intrínsecas, ocasionan un gasto energético por parte del paciente. Hay que mantener la aplicación terapéutica dentro de los límites de la capacidad física del paciente que padece una enfermedad aguda. En patologías crónicas no hay que esperar resolver todos los problemas en la primera sesión.
La talla del operador, su fuerza y su habilidad técnica también influyen en el tipo de procedimiento seleccionado. Aunque la fuerza no es el principal factor determinante de que un tratamiento tenga éxito, la correcta aplicación de las palancas sí que suele serlo. La comprensión de un gran número de técnicas de medicina manual, junto con la habilidad para ¬aplicarlas, hacen que el clínico sea más eficaz. Cuando sólo se dispone de un tipo de antibióticos, la capacidad para tratar enfermedades infecciosas es ¬claramente menor. Del mismo modo, cuando sólo se conoce una modalidad de tratamiento manual exis¬ten claros impedimentos para ser un terapeuta de medicina manual eficaz.
El médico debería poder aplicar un tratamiento de medicina manual efectivo, con independencia del lugar en que se encuentre el paciente. Aunque hay algunas técnicas que son más eficaces en la consulta, con mesas de tratamiento adaptadas, banquetas y otro tipo de equipamientos, el profesional debería ser capaz de aplicar un tratamiento eficaz en cualquier si¬tio. En la cama de un hospital o en casa, sobre un colchón blando, el uso de un impulso de alta velocidad ¬y baja amplitud resulta bastante complicado. En estos lugares resulta más satisfactoria la utilización de técnicas como la energía muscular u otras que empleen fuerzas de activación intrínsecas,
Los tratamientos previos que ha recibido el paciente son también muy importantes a la hora de determinar el tipo de técnica que se ha de usar. Se debe saber si el paciente ha sufrido intervenciones quirúrgicas previas, intervenciones de medicina manual o tratamientos farmacológicos. Si la cirugía ha cambia- do la anatomía, podemos intentar modificar el procedimiento terapéutico para adaptarnos a la alteración anatómica. La falta de respuesta a medicina manual previamente aplicada no es necesariamente una razón para no usar otras formas distintas de tratamiento manual. La medicación previa, en especial los relajantes musculares, tranquilizantes y agentes antiinflamatorios, pueden modificar el tipo de técnica que se ha de usar. Con terapia esteroidea de larga duración se ha de prever la posibilidad de que exista laxitud ligamentosa y fragilidad ósea.
Éstos, suponen tan sólo algunos de los factores que afectan a la elección de un procedimiento de medicina manual. Además existen tres reglas cardinales en la ejecución de toda maniobra anual que se pretenda efectiva: control, equilibrio y locali¬zación. El control se refiere al que el médico ha de tener de la posición de su cuerpo con respecto al paciente; al control del paciente en una posición confortable; al control de las fuerzas intrínsecas y extrínsecas; y al control del tipo de intervención terapéutica que se está aplicando. El equilibrio, tanto del paciente como del terapeuta, asegura la relajación adecuada del paciente y la capacidad del operador para alcanzar la barrera de restricción con comodidad. La localización se refiere al hecho de alcanzar de forma adecuada la barrera de restricción en una maniobra de acción directa; a la localización del punto de máxima libertad en un procedimiento indirecto de equilibrio y sostén; y a la localización de la posición más indolora en un procedimiento de liberación por posicionamiento.
CONTRAINDICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE MEDICINA MANUAL
Se ha escrito mucho sobre las contraindicaciones ab¬solutas y relativas de los procedimientos de medicina manual. Este autor mantiene la postura de que no existe ninguna si (y éste es un SI mayúsculo) existe un diagnóstico preciso de disfunción somática que re quiere tratamiento en el contexto del manejo global del paciente, y la técnica de medicina manual es adecuada a ese diagnóstico y a la condición física del paciente. No obstante existe un determinado número de cuestiones que exigen precauciones especiales. A continuación se enumeran algunas de ellas:
1. La arteria vertebral en la columna cervical.
2. La enfermedad articular primaria (por ejemplo, artritis reumatoidea o artritis infecciosa).
3. Enfermedad ósea metabólica (por ejemplo, osteoporosis).
4. Procesos malignos óseos, primarios o metastáticos.
5. Trastornos genéticos (por ejemplo, síndrome de Down), especialmente en la columna cervical.
6. Hipermovilidad de los segmentos implicados, lo cual debe ser claramente evitado. Ante la presencia de hipermovilidad, se debe buscar la restricción de movilidad en alguna otra localización.
Siguiendo estos principios, se puede prescribir un tratamiento específico y adecuado de medicina manual para un determinado diagnóstico, igual que se hace con las intervenciones terapéuticas tradicionales. Volviendo a nuestro ejemplo originario, el médico: juicioso identifica el agente infeccioso responsable de la infección de garganta antes de decidir una intervención terapéutica. Si, por ejemplo, la infección de garganta se debía a un estreptococo, el médico puede escoger ampicilina como antibiótico de elección. Con el agente infeccioso específico identificado y la adecuada selección de un antibiótico, se debe prescribir una dosificación correcta de éste, durante un tiempo suficiente.
Diagnóstico Infección de garganta (estreptococo).
Tratamiento 250 mg. De ampicilina cada seis horas durante 10 días.
Con el diagnóstico correcto de disfunción somática, se puede realizar una prescripción precisa de medicina natural basándonos en los principios que acabamos de exponer. Se elige el tipo de técnica, se especifica el método, la fuerza de activación, la dosis, la duración del tratamiento y la frecuencia de las sesiones.
Diagnóstico Disfunción somática, D6, extensión, rotación e inclinación derecha (ERSderecha).
Tratamiento Medicina manual, técnica de energía muscular de acción directa hacia la flexión, rotación izquierda e inclinación izquierda.
Valorar en 48 horas.
La disfunción somática específica ha sido identifi¬cada con su posición y su consiguiente restricción de movilidad. Se ha elegido un procedimiento directo y una fuerza de activación intrínseca. Se ha anticipado que la eficacia del procedimiento durará 48 horas y, por tanto, se debe volver a examinar pasado ese tiempo.
COMPLICACIONES
Es difícil hacer una estimación precisa de la incidencia de complicaciones de los procedimientos de medicina manual. Algunos autores han establecido la proporción de 1 ó 2 por millón de procedimientos. Un estudio bien controlado (Dvorak y Orclli, Manue¬ile Medizine, 1982) descubrió la exacerbación de los síntomas en 1 dc cada 40.000 y una complicación im¬portante en 1 de cada 400.000. La mayoría de las complicaciones afectan a las estructuras vasculares y neurológicas. Las complicaciones obvias se producen cuando una técnica está contraindicada. Muchas de las complicaciones se producen por manipulaciones de la columna cervical, ocasionando una ofensa al sis¬tema arterial vertebro basilar. Se han descrito fracturas y luxaciones así como lesión medular. Las com¬plicaciones en cuanto al aumento de una hernia dis¬cal con radiculopatía progresiva, después de una manipulación, son bastantes discutidas. Algunos au¬tores consideran contraindicadas las manipulaciones con impulso en presencia de hernia discal, mientras otros opinan que están indicadas en determinadas condiciones. Siempre que se apliquen correctamente. La lesión post manipulativa del sistema arterial vertebrobasilar se produce en el grupo de edad de 30 a 45 años, con una ligera preponderancia de la población femenina. La tasa de muerte se aproxima al 22% y la discapacidad significativa alcanza el 75-80%. Tan solo se consigue una recuperación completa en un pequeño número. Para evitar estas complicaciones el terapéuta debe conocer muy bien el diagnóstico, ser consiente de su propio nivel de destreza y experiencia y ser capaz de tratar las complicaciones caso de aparecer. Aunque la incidencia es baja, se deben intentar evitar en la media de lo posible.
Como profesionales de la medicina manual, deberíamos prescribir nuestro tratamiento con la misma precisión con que se prescribe cualquier agente terapéutico. Es de esperar que estos principios contribuyan al uso correcto de la medina manual.
TÉCNICA CRANEOSACRA
William G. Sutherland D. O. expandió el concepto os¬teopático y su tratamiento manipulativo por encima de la unión cráneo cervical. Tras muchos años de es-tudio, investigación y auto manipulación, Sutherland comenzó a enseñar los principios de la técnica crane¬osacra a mediados de los años 40. Las maniobras de la técnica craneosacra no fueron aceptadas con facili¬dad por la comunidad profesional, pero se han hecho cada vez más populares gracias al trabajo de Suther¬land y de sus muchos discípulos.
Sutherland extrapoló los principios de Andrew Taylor Still a las articulaciones del cráneo. Estimó que las suturas funcionaban como articulaciones entre los huesos del cráneo y que tenían esa intrincada forma precisamente para mantener el movimiento. Las sutu¬ras están presentes durante toda la vida y mantienen de forma consistente las mismas zonas de formación en bisel. Los cráneos pueden ser desarticulados por «explosión»: se llenan de habichuelas a través del agu¬jero occipital, se sumergen en agua y los huesos del cráneo se separan justamente por las suturas. El hueso no se fractura, sino que las suturas se separan. Suther¬land consideraba que el cráneo dispondría de una mo¬vilidad normal durante la salud y mostraría restriccio¬nes en respuesta a los traumatismos o a las enferme¬dades sistémicas. Las observaciones clínicas pudieron correlacionarse con su hipótesis. Desde los tiempos de Sutherland, un número creciente de evidencias clíni¬cas y de investigaciones apoyan algunas de las premi¬sas básicas de su concepto. La técnica craneosacra exige que el médico realice un intenso estudio del crá¬neo óseo, las suturas y las meninges y que afine el sen¬tido palpatorio para poder percibir la movilidad inhe¬rente dentro del mecanismo cráneo sacro, ya que la aplicación de maniobras de medicina manual al crá¬neo y al sacro requiere de gran precisión y destreza.
ANATOMÍA
El cráneo puede dividirse en tres elementos: (a) la bóveda, que consta de parte del hueso frontal, de los dos huesos parietales, la escama occipital y la porción
escamosa del hueso temporal, todos los cuales son de origen conjuntivo; (b) la base, de origen cartilagi¬noso, que consta del cuerpo del esfenoides, las por-ciones petrosa y mastoidea de los temporales y las porciones basilar y laterales del occipital; y (c) los huesos faciales. Los huesos del cráneo pueden tam¬bién dividirse en pares e impares. Los huesos impa¬res, que se encuentran en la línea media, son el occi¬pital, el esfenoides, el etmoides y el vómer. Los huesos pares incluyen a los parietales, temporales, maxilares superiores, zigomáticos (llamados también malares o pómulos), palatinos, nasales y frontal. El frontal se considera un hueso par debido a sus características funcionales y al hecho de que la sutura metópica fre¬cuentemente permanece abierta de por vida. La man¬díbula participa de características de hueso par y de hueso impar. Se relaciona bilateralmente con los hue¬sos temporales, pero cuando hay dientes y se encuen¬tran cerrados hacen la función de una larga sutura entre la mandíbula y los dos maxilares superiores.
MOVILIDAD
La movilidad de los huesos que se encuentran en la lí¬nea media es fundamentalmente la flexión y la exten¬sión, Con un momento de giro alrededor de un eje transversal (x). El movimiento de flexo-extensión se describe como si tuviera lugar en la articulación esfe¬nobasilar, una sincondrosis. En este movimiento, el es¬fenoides y el occipital giran en direcciones opuestas. En la flexión esfenobasilar, el esfenoides gira hacia de¬lante, de manera que la parte del esfenoides que se ar¬ticula con la porción basilar del occipital (basiesfenoides) se eleva, y las apófisis posterigoides se desplazan ha¬cia abajo. Al mismo tiempo, el occipital gira hacia detrás, de forma que la porción basilar se eleva y la escama y las porciones laterales descienden. Durante la flexión esfenobasilar, el etmoides gira en dirección contraria al esfenoides yen la misma dirección que el occipital. En la flexión esfenobasilar el vómer es des-plazado hacia abajo, dado que la parte anterior del es¬fenoides se desplaza en esa dirección. Durante la extensión esfenobasilar todos los movimientos descritos para la flexión se invierten. Los huesos pares se mue¬ven hacia las rotaciones interna y externa ya que acompañan los movimientos de flexión y extensión de la articulación esfenobasilar. En la flexión esfenobasi¬lar se produce rotación externa de los huesos pares, y durante la extensión se produce rotación interna.
La combinación de flexión y extensión de los hue¬sos impares centrales y las rotaciones interna y externa de los huesos pares provoca cambios observables en el contorno del cráneo. Con la flexión, el diámetro transversal del cráneo aumenta, el diámetro antero¬posterior disminuye y el vértex se aplana. Con la ex¬tensión esfenobasilar, el diámetro transverso dismi¬nuye, el anteroposterior aumenta y el vértex se hace más prominente. Se puede considerar como silos hue¬sos faciales estuvieran suspendidos del hueso frontal.
Como ya se ha expuesto, los huesos pares son los parietales, los temporales, el frontal, los malares, los maxilares superiores, los palatinos y los nasales. Su movilidad se describe como rotación interna y exter¬na y normalmente se produce sincrónicamente con los movimientos de flexión y extensión esfenobasilar. Durante la flexión esfenobasilar se produce rotación externa de los huesos pares y durante la extensión, rotación interna. El esfenoides determina las características de movilidad de los huesos faciales pares. La disfunción de la mitad frontal del cráneo, en especial de los huesos faciales, está relacionada con la altera¬ción de la función del esfenoides. La disfunción de la mitad posterior del cráneo está relacionada con la disfunción del hueso occipital.
MENINGES
La duramadre se inserta en el agujero occipital y des¬ciende por el canal medular, donde se une a las dos o tres primeras vértebras cervicales, para continuar li¬bremente su descenso hasta insertarse en el segundo segmento sacro. Esta inserción membranosa parece constituir el vínculo del componente sacro del meca¬nismo cráneo-sacro. Como uno más de sus muchos movimientos, el sacro parece tener un movimiento in¬voluntario de nutación-contra nutación, totalmente sincronizado con la flexión-extensión de la articula-ción esfenobasilar. Durante la flexión esfenobasilar, el agujero occipital se eleva y la tensión de la duramadre hace que la base del sacro se desplace hacia detrás y que el vértice lo haga hacia delante. Este movimiento de contra nutación se describe como flexión cráneo-sa¬cro. Durante la extensión esfenobasilar, el agujero oc¬cipital se desplaza hacia abajo, reduciendo la tensión de la duramadre, lo cual provoca que la base sacra se desplace hacia delante y que el vértice se desplace ha¬cia detrás. Este movimiento de nutación se denomina extensión craneosacra. Los términos flexión y exten¬sión son inversos a los que se usan en el modelo pos¬tural-estructural para referirse a la mecánica sacra. A pesar de esta confusión terminológica, el concepto que debe quedar claro es la relación entre el movi¬miento del occipital y el del sacro, que normalmente ocurre sincrónicamente y en la misma dirección.
SUTURAS
Las suturas son las articulaciones que unen los huesos del cráneo. Hay muchas clases diferentes de suturas que están diseñadas para permitir y dirigir tipos espe¬cíficos de movimiento entre huesos craneales enfren¬tados. Las suturas contienen expansiones de la dura¬madre, así como otros tejidos conjuntivos, en especial fibras de Sharpey. Los estudios anatómico e histoló-gico de las suturas muestran que la dirección de las fi¬bras no es arbitraria y aleatoria, sino específica a nivel de cada sutura. Las suturas contienen vasos sanguí¬neos con sus correspondientes nervios para el control vasomotor. También se encuentran dentro de las su¬turas terminaciones nerviosas libres con fibras amielí¬nicas C, lo cual sugiere la posibilidad de percepción y transmisión de dolor a ese nivel. Está más allá de las miras de este texto realizar una descripción detallada de las suturas craneales. Se recomienda encarecida¬mente al lector estudiar no sólo los trabajos anatómi¬cos clásicos, sino las suturas que se encuentran en cada uno de los huesos de un cráneo desarticulado.
EJERCICIO DE PALPACIÓN DE LAS SUTURAS
El siguiente ejercicio de palpación permite identificar las suturas palpables en un sujeto vivo y localizar las zonas anatómicas utilizadas en el diagnóstico y trata¬miento de las disfunciones craneales:
1. Palpa la depresión existente en la base de la nariz y entre las órbitas. Corres¬ponde a la unión de los dos huesos nasales con el hueso frontal y se denomina nasión.
2. Avanza lateralmente sobre el borde superior de la órbita y siguiendo hacia fuera y abajo, hasta la porción supero externa, y percibe la sutura zigomático frontal.
3. Continúa hacia abajo a lo largo de la cara later¬al de la órbita y al comenzar a desplazarte ha¬cia dentro, sentirás la sutura zigomático maxilar.
4. Sigue hacia dentro, a lo largo de la cara infe¬rior de la órbita, y hacia arriba por su cara in¬terna y palpa las suturas naso maxilar y fron¬to maxilar.
5. Vuelve al nasión, muévete hacia arriba entre las dos escotaduras supra orbitarias del hueso fron¬tal, cuya línea media es un punto denominado glabela. Siguiendo hacia arriba desde ésta a lo largo de la línea media, puedes palpar los res¬tos de la sutura metópica, la cual puede apre¬ciarse como una depresión o como una cresta.
6. Siguiendo hacia el vértex por la línea media encontramos una depresión, que representa la unión de las suturas coronarias y la sutura sagital y es el resto de la fontanela anterior o mayor, también llamada fontanela bregmá¬tica o simplemente bregma.
7. Desplazándote hacia detrás desde la fontane¬la bregmática, a lo largo de la línea media, se palpa la sutura sagital y, moviendo las yemas de los dedos de un lado a otro, se puede apre¬ciar el contorno dentado de la sutura.
8. Comenzando en la bregma, palpa bilateral-mente a lo largo de la sutura coronaria, sintiendo la unión del frontal y del parietal en am¬bos lados. En el extremo inferior de la sutura coronaria, el dedo que palpa entra un poco más profundo y palpa la unión de esfe¬noides, frontal, parietal y temporal. Esta zona de unión se denomina pterión. La cara infe¬rior de esta unión es la punta palpable del ala mayor del esfenoides, ampliamente utilizada en el diagnóstico y tratamiento cráneo sacros.
9. Desde el pterión, sigue la línea de la sutura hacia detrás, a lo largo de la unión del parie¬tal con la escama del temporal. Esta sutura discurre circularmente por encima del oído y termina justo detrás de éste.
10. Desplazándote recto hacia detrás, desde la cara postero inferior de la sutura que se encuentra entre el parietal y la escama del tem¬poral, existe una pequeña sutura entre el pa¬rietal y la porción mastoidea del temporal. En la cara posterior de esta sutura hay una li¬gera depresión, que coincide con la unión del parietal, la porción mastoidea del tem¬poral y el occipital, y que se denomina as¬terión.
11. Muévete hacia abajo desde el asterión, a lo largo de la cara posterior de la apófisis mas¬toides, siguiendo la sutura occipitomastoidea. La parte inferior de esta sutura se pierde bajo las partes blandas correspondientes a las inser¬ciones de la musculatura cervical.
12. Desde el asterión, a cada lado, muévete hacia dentro y hacia arriba, a lo largo de las suturas lamnbdoideas, que separan ambos huesos pa¬rietales de la escama del occipital. En el sitio donde estas dos Suturas se encuentran con la sutura sagital aparece el punto llamado lambda. Las suturas lambdoideas son frecuentemente asimétricas y ocasionalmente contienen estructuras óseas adicionales llama¬das huesos wormianos.
Este ejercicio debería repetirse sobre muchos pacientes, hasta que el examinador sienta seguridad en su habilidad para palpar las suturas del cráneo, e identificar las referencias usadas para controlar los huesos del cráneo durante el examen- y el trata¬miento. El pterión y el asterión son dos de las más usadas en la técnica craneosacra.
MENINGES CRANEALES
Las meninges se dividen en tres capas: piamadre, aracnoides y duramadre. La cara externa de la duramadre se continúa con el periostio y el crá¬neo. La capa interna presenta varios apéndices que separan segmentos del cerebro y rodean los senos ve¬nosos.
Hay tres apéndices de la duramadre, cuyas fibras presentan intrincadas direcciones, y que se denomi¬nan la hoz del cerebro, la tienda del cerebelo y la hoz del cerebelo. La hoz del-cerebro se inserta anterior¬mente en la apófisis crista galli del etmoides, en el hueso frontal, en ambos parietales y en la escama oc¬cipital. En su inserción ósea encierra al seno longitu¬dinal superior. En su borde libre se encuentra el seno longitudinal inferior. La hoz del cerebro separa los dos hemisferios cerebrales. La tienda del cerebelo separa cerebro y cerebelo y se inserta en esfenoides, oc¬cipital yen ambos parietales y temporales. También se inserta en el peñasco, en ambos temporales, y a lo largo de la escama occipital, donde encierra al seno transverso. En-los huesos parietales se inserta en la es¬quina postero inferior de cada uno de ellos, donde el seno transverso cambia de dirección y pasa a denomi¬narse seno sigmoideo. En la unión de la hoz del cere¬bro y la tienda del cerebelo se encuentra el seno recto. Esta unión es significativa ya que representa la localización de la membrana de tensión recíproca, llamada el «fulcro de Sutherland». La hoz del cere¬belo separa los dos hemisferios cerebelares. La tienda de la hipófisis cubre la silla turca del esfenoides y es penetrada por el tallo de la pituitaria. Estas membra¬nas durales se encuentran permanentemente bajo tensión dinámica, de forma que el aumento en la ten¬sión de una exige la relajación de otra y viceversa. Du¬rante la flexión esfenobasilar se produce un acorta¬miento de la hoz del cerebro de adelante a detrás, de¬bido al giro de esfenoides y occipital en direcciones opuestas. Esto se acompaña de un aplanamiento de la tienda del cerebelo, producido por la rotación exter¬na de los dos huesos temporales. Durante la exten¬sión esfenobasilar ocurre lo contrario con el alarga¬miento del diámetro anteroposterior del cráneo, de¬bido éste a la rotación de esfenoides y occipital y a la elevación de la tienda del cerebelo, causada por la ro¬tación interna de los huesos temporales. La movilidad craneosacra combina movilidad articular y cambio de la tensión de las membranas. Las inserciones mem-branosas en el agujero occipital yen el nivel S2 del sa¬cro determinan el movimiento sincrónico del cráneo y del sacro. Estas inserciones durales permiten al exa¬minador influir en el cráneo a través del sacro y en el sacro a través del cráneo.
RESPIRACIÓN Y LOS TRES DIAFRAGMAS
La flexión y la extensión esfeno basilares pueden verse influidas por la actividad respiratoria voluntaria, con la cual se encuentran directamente relacionadas. La inspiración aumenta la flexión esfenobasilar y la espi¬ración la extensión. La tienda del cerebelo puede ser considerada el diafragma del mecanismo cráneo sa¬cro. Desciende y se aplana durante la inspiración, lo mismo que el diafragma toracoabdominal. El dia¬fragma pélvico se encuentra íntimamente relacionado con el sacro en el interior de la pelvis ósea. El dia¬fragma pélvico también desciende durante la inspiración. Podemos, entonces, contemplar el cuerpo desde la perspectiva de los tres diafragmas: la tienda del ce¬rebelo, el diafragma toracoabdominal y el diafragma pélvico. En la salud, estos tres diafragmas funcionan de forma sincrónica. Si la disfunción interfiere el tra¬bajo de cualquiera de ellos, es bastante razonable asu¬mir que los otros dos también se verán alterados, ob¬servación demostrable en la práctica clínica.
MECANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO
Colocando ambas manos en las caras superiores y late¬rales del cráneo, como silo envolviéramos con una to¬alla húmeda, y esperando un periodo de tiempo sufi¬ciente, el examinador experimenta la sensación pal¬patoria de expansión y estrechamiento del cráneo. Esta sensación de movilidad se produce a una frecuen¬cia normal de 10-14 veces por minuto y posee una am¬plitud relativamente baja. Esta sensación, llamada im¬pulso craneal rítmico, se interpreta como el resultado del mecanismo respiratorio primario. Sutherland pos¬tuló la existencia del mecanismo respiratorio prima¬rio, formado por los siguientes cinco elementos:
1. Movilidad inherente del cerebro y de la médula espinal. El tejido vivo cerebral parece tener una movi¬lidad inherente, observable durante una craneotomía. Esta movilidad ha sido descrita como un enrollamiento y desenrollamiento de los hemisferios cerebrales. Du¬rante el proceso de desembrollamiento, los hemisferios cerebrales parecen oscilar hacia arriba, al tiempo que los huesos impares se mueven hacia la flexión y los pa¬res hacia la rotación externa. Durante el proceso de enrollamiento, los hemisferios cerebrales descienden, los huesos impares hacen extensión y los pares hacen rotación interna. La causa de esta motilidad ósea inhe¬rente es desconocida por el momento, pero constituye uno de los ritmos biológicos que no pueden ser res¬taurados artificialmente cuando se pierden.
2. Fluctuación del líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR se forma en las vesículas de los ven¬trículos laterales y fluye a través del tercer y del cuarto ventrículos, hasta las cisternas del cráneo y a lo largo de todo el canal medular. La obstrucción del flujo del LCR conduce a situaciones patológicas como la hi¬drocefalia. No se conoce muy bien el lugar por el que el LCR abandona el sistema, pero acompaña a los an¬clajes de la dura en los nervios espinales ya éstos mis¬mos. El enrollamiento del cerebro parece aumentar el volumen de los ventrículos cerebrales, mientras que el desenrollamiento parece comprimirlos. Esto permitiría explicar alguno de los mecanismos de la circulación del LCR.
3. Motilidad de las membranas intracraneales e in¬tra espinales. La hoz del cerebro, la hoz del cerebelo y la tienda del cerebelo son apéndices de la duramadre intracraneal. Las fibras de estas membranas presentan un patrón peculiar e intrincado, que sugiere bandas de tensión. Las membranas intracraneales se encuentran permanentemente sometidas a tensiones dinámicas, de forma que el cambio en una de ellas exige algún tipo de adaptación en otra. Durante la flexión esfeno¬basilar; la tienda del cerebelo desciende y se aplana y la hoz del cerebro se acorta de delante a detrás. En la ex–tensión esfenobasilar ocurre todo lo contrario. Las-membranas intracraneales conectan con las membra¬nas intraespinales merced a su continuidad, desde la firme inserción en el agujero occipital hasta su anclaje en el segundo segmento sacro, con conexiones en las dos o tres primeras vértebras cervicales. El movimiento del agujero occipital altera la tensión en las superficies anterior y posterior de la duramadre espinal, provo¬cando la movilidad del sacro entre los iliacos.
4. Movilidad articular de los huesos craneales. Las suturas parecen estar diseñadas para permitir y guiar ciertos tipos de movimiento entre los huesos craneales. Éstos y las suturas están íntimamente uni¬dos a la duramadre y contienen elementos vasculares y nerviosos. Las fibras de Sharpey de las suturas pre¬sentan una disposición similar en diferentes especí¬menes anatómicos. Estas fibras parecen permitir y promover la movilidad en ciertas direcciones. La obli¬teración de las suturas no parece producirse normal¬mente con el envejecimiento. Se han identificado su-turas patentes en humanos de más de 90 años. La amplitud de la movilidad de una sutura aislada es bas¬tante pequeña, pero cuando se suman las múltiples suturas de los numerosos huesos del cráneo, parece haber suficiente movilidad como para ser clínica-mente palpable con Facilidad.
5. La movilidad involuntaria del sacro entre los iliacos. El sacro se encuentra suspendido entre los dos iliacos por medio de los ligamentos de las articulacio¬nes sacro-iliacas. Los ligamentos sacro-iliacos posterio-res son gruesos y fuertes y sus fibras se disponen en múltiples direcciones. Podemos imaginarlos, bilate¬ralmente, como las cuerdas del columpio de un niño. Los ligamentos sacro-iliacos anteriores son también in¬feriores y parecen sujetar- el sacro desde abajo, como si fueran el asiento del columpio. El sacro puede aco¬plarse en la mano ahuecada del operador tanto en prono como en supino. Con una ligera compresión palpatoria el examinador normalmente siente un mo¬vimiento de vaivén oscilatorio de la base y el vértice sacros, sincronizado con el movimiento de flexión y extensión percibido en el cráneo.
El mecanismo respiratorio primario y su corres¬pondiente impuso rítmico craneal responde a los traumatismos, las enfermedades, el estrés psicológico, el ejercicio y la respiración, y se puede influir en él con la aplicación cualificada de maniobras de medi¬cina manual craneosacra. La frecuencia normal del ritmo craneal es de 10-14 por minuto, bastante pareci¬da a la frecuencia respiratoria del paciente. Un pa¬ciente puede controlar voluntariamente la respira¬ción diafragmática, pero no puede modificar directa¬mente el mecanismo respiratorio primario, aunque la inspiración y la espiración voluntarias pueden influir en el ritmo craneal yen la movilidad inherente de los cráneos óseo y membranoso.
DIAGNÓSTICO CRÁNEO-SACRO
El proceso diagnóstico comienza con la inspección y la palpación en un examen general. El examinador estudia la simetría del cráneo en las vistas; exterior, posterior, superior y laterales. Se observa si existe si¬metría de las protuberancias frontales, órbitas, nariz, pómulos, mandíbula, nivel de las orejas y, sobre todo, del contorno craneal. El examen general continúa con la palpación del contorno del cráneo en todas las direcciones y, en particular, con la palpación de las su¬turas tal y como se ha descrito anteriormente, bus¬cando apertura, estrechamiento, tensión y/o dolor en ellas. También con la palpación valoramos la elas¬ticidad del cráneo e intentamos averiguar si es más duro y menos flexible de lo normal. El hueso normal presenta una flexibilidad que se pierde en presencia de restricción de la movilidad. La palpación de la zona parieto-temporal con -la presa bimanual en «toa¬lla -húmeda» permite determinar la velocidad, la fre¬cuencia y la amplitud del ritmo craneal.
Otra prueba general útil para determinar si existe una pérdida asimétrica de movilidad craneal es el le¬vantamiento del temporal. El examinador coge bilateralmente los huesos temporales, poniendo el dedo medio en el meato auditorio externo. El pul¬gar y el índice se sitúan en las caras superior e inferior de la apófisis zigomática y la apófisis mastoides se deja entre los dedos anular y meñique. Con el paciente en decúbito supino sobre la camilla, el examinador tira de ambos temporales en dirección al vértex. A conti¬nuación se deja que ambos huesos vuelvan a su posi¬ción neutra. El examinador valora la simetría o asi¬metría de la pequeña amplitud de movilidad del juego articular existente en cada uno de los huesos temporales. La porción horizontal de la sutura esfe-noescamosa y la porción horizontal de la sutura occi¬pitomastoidea están biseladas, de manera que el hueso temporal se asienta sobre esfenoides y occipi¬tal. La maniobra de levantamiento del temporal eva¬lúa la presencia o ausencia de movilidad del hueso temporal bilateralmente.
Se hace examen general para los movimientos de nutación anterior y posterior del sacro entre los ilia¬cos, en prono o en supino. El examinador toma con¬tacto, con la palma de la mano ahuecada, sobre el sa¬cro y valora el movimiento del sacro y su relación con el ritmo craneal que se percibe en el cráneo. El ha¬llazgo de movimientos exagerados, disminuidos o irregulares, en lugar de los movimientos de cabeceo antero posterior normales reclama la evaluación diagnóstica adicional. Si el examen general pone en evi¬dencia la existencia de disfunción craneosacra, se-ha¬cen necesarios exámenes detallados y de definición segmentaría adicionales.
EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD ESFENOBASILAR
La evaluación de la mecánica esfenobasilar se realiza colocando las manos y los dedos sobre el cráneo en la posición denominada «en bóveda». Exis¬ten algunas variantes de esta presa, pero en todas se ejerce control sobre las alas mayores del esfenoides, a nivel del ptenión, y del occipital, a nivel del asterión. En la presa en bóveda clásica se coloca el dedo índice sobre el esfenoides a nivel del pterión y el dedo me¬ñique sobre el asterión, dejando el oído entre los de¬dos medio y anular. Este contacto en cuatro puntos le concede al examinador la oportunidad de valorar la mecánica esfenobasilar. En otra de las presas en bó¬veda se colocan los pulgares sobre el ptenión, los me¬ñiques sobre el ptenión y el oído se deja entre los de¬dos índice y medio. Una tercera presa en bóveda se realiza «acunando» el occipital con la palma de la mano ahuecada, sujetando por detrás de la sutura oc¬cipitomastoidea, mientras la otra mano cruza la frente, contactando con el pulgar en una de -las alas mayores del esfenoides y con el dedo medio en la otra. Cada una de estas presas tiene sus aplicaciones. Para empezar, los estudiantes deben utilizar la pri¬mera de las presas descritas.
En la flexión esfenobasilar los dedos índices y meñiques se separan, al desplazarse en dirección cau¬dal. En la extensión esfenobasilar los dedos de cada lado se aproximan, al desplazarse las manos en sen¬tido craneal. En la inclinación-rotación esfenobasilar a la derecha, los dedos de la mano derecha se sepa¬ran y se desplazan en dirección caudal, -mientras que las yemas de los dedos de la mano izquierda se acer¬can, moviéndose hacia arriba, todo lo cual hace que el lado derecho del cráneo parezca más convexo. La inclinación-rotación izquierda provoca lo mismo pero a la inversa. Se puede introducir un movimiento de torsión esfenobasilar, gracias al contacto en cuatro puntos, haciendo que, de forma alternada, una mano gire hacia delante y que la otra gire hacia detrás. La mano que se mueve hacia delante se lleva el esfenoi¬des hacia caudal y eleva el occipital en ese lado. La mano que gira hacia detrás lleva el esfenoides hacia arriba y el occipital hacia abajo, de ese lado. Este mo-vimiento de torsión debería ser bilateralmente simé¬trico, pero si hay restricción, la disfunción se nombra refiriéndonos al lado en el que el esfenoides queda alto.
Todos los movimientos de flexión-extensión, in¬clinación-rotación y torsión de la articulación esfe¬nobasilar se encuentran fisiológicamente presentes. Existen otros movimientos anormales de la unión es¬fenobasilar producto normalmente de traumatis¬mos, como la tensión lateral, la tensión vertical o la compresión. Los episodios traumáticos pueden in¬cluir traumatismos en el momento del parto, caídas en la infancia, lesiones deportivas, accidentes de cir¬culación, accidentes laborales, desequilibrio muscu¬lar debido a déficit postural crónico, o
masticación anormal debida a cuidados dentales deficientes, etc. Agresiones al cráneo de delante a detrás o en sentido inverso pueden fácilmente provocar compresión en la articulación esfenobasilar que, de existir, generaría restricción en los patrones centrales de movi¬miento esfenobasilar. Habitualmente, el cráneo com¬pensa esta restricción aumentando las rotaciones in¬terna y externa de los huesos pares laterales. La compresión lateral puede producirse por trauma¬tismo de derecha a izquierda, o de izquierda a dere¬cha, provocándose una impactación del hueso tem¬poral de ese lado. El traumatismo de derecha a izquierda, o de izquierda a derecha, desde delante o desde detrás de la articulación esfenobasilar altera la relación entre esfenoides y occipital en el plano ho¬rizontal. El trauma de arriba abajo, o de abajo arriba, en el esfenoides o en el occipital, puede alterar la re¬lación de la articulación esfenobasilar en el plano sa¬gital. Estos dos mecanismos de acción alteran el eje central de la articulación esfenobasilar. Las-tensiones laterales y verticales y las compresiones, de origen traumático, alteran de manera significativa el meca-nismo cráneo-sacro.
Para comprobar la existencia dé una tensión lateral colocamos al paciente en decúbito supino y usa¬mos la presa en bóveda. A continuación, una mano le-vanta un lado de la cabeza hacia el techo e inmedia¬tamente lo devuelve a su sitio. Con ello se induce un movimiento de ‘traslación lateral. Si el test de movili-dad es- asimétrico se describe como tensión lateral ha¬cia el lado en el que el basiesfenoides se mueve libre¬mente. Para comprobar una tensión vertical, con la presa en bóveda- movemos ambas manos simétrica¬mente en sentido rotatorio, primero hacia delante y después hacia detrás, induciéndose un movimiento traslatorio cráneo caudal. Si percibimos asimetría, -la disfunción de tensión vertical se nombra en referen¬cia a la dirección en la que el basiesfenoides se mueve con mayor libertad: en dirección craneal (tensión ver-tical superior) o caudal (tensión vertical inferior>. La compresión esfenobasilar se evidencia por la pérdi¬da de la movilidad craneal global, especialmente a ni¬vel de la articulación esfenobasilar, y por la imposibi¬lidad de separación del contacto en cuatro puntos de la presa en bóveda en la dirección anteroposterior.
Después de la evaluación de la mecánica esfeno¬basilar, se puede realizar un test de movilidad especí¬fico para cada sutura. Los tests específicos de movili-dad de suturas se encuentran fuera del alcance de este volumen y se aconseja al lector consultar textos especializados en este campo. Existen tests de movili-dad específicos para los huesos de la bóveda y de la cara.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CRANEOSACRO
Los objetivos de la técnica craneosacra son mejorar la movilidad en las restricciones articulares, reducir las restricciones debidas a la tensión membranosa, mejorar la circulación (en especial del sistema ve¬noso), reducir posibles atrapamientos nerviosos en los agujeros de salida de la base del cráneo e inten¬sificar la vitalidad del impulso rítmico craneal. Las maniobras que emplea esta técnica tienen efectos lo¬cales en la cabeza y en la región cervical, efectos dis¬tales en todo el cuerpo y, en conjunto, todas están dirigidas a elevar el nivel de bienestar del paciente. Todos estos objetivos pueden lograrse restableciendo el equilibrio tensional en las membranas. La tensión dinámica recíproca normal de la hoz del ce¬rebro y de la tienda del cerebelo se altera en pre¬sencia de restricción o de trastorno en- la- relación de los huesos craneales y sus suturas. La alteración de la tensión membranosa afecta a los senos venosos del cráneo, provocando la disminución del drenaje ve¬noso y una congestión intracraneal general. La duramadre se encuentra íntimamente unida al pe¬riostio de la superficie interna del cráneo y de cada foramen de salida. Una tensión anormal de la du¬ramadre puede contribuir al atrapamiento nervioso y provocar una alteración de la función neurológica. Devolver la máxima movilidad al cráneo óseo res¬taura el equilibrio de la tensión membranosa, me-jora el flujo venoso, reduce el atrapamiento nervioso y-permite una velocidad, frecuencia amplitud nor¬mal del ritmo craneal.
El tratamiento del sistema cráneo sacro puede co¬menzar en el sacro o en el cráneo, o aplicarse simul¬táneamente en ambas zonas. Una secuencia de tratamiento que ha demostrado ser clínicamente eficaz co¬mienza haciendo un examen general del cráneo, para averiguar si existe o no rigidez. Si existe, el pro¬cedimiento consiste en descongestionar la cabeza, li¬berando los senos venosos, y potenciar el ritmo cra¬neal, con la maniobra conocida como CV4. Cuando la rigidez del cráneo ha disminuido, se evalúa la me¬cánica esfenobasilar y se trata adecuadamente. Si se encuentra compresión esfenobasilar debe tratarse, para que el resto de los movimientos de la articula-ción esfenobasilar sean más eficaces. El tratamiento de los patrones lesionales de esta articulación puede. Ser abordado desde los extremos craneal o sacro del sistema. A continuación, se valora la capacidad rota¬toria del hueso temporal, y si resulta asimétrica las su¬turas deben ser examinadas y tratadas correctamente para restaurar la simetría de las rotaciones interna y externa de este hueso. Seguidamente se estudia el componente facial y se le aplica el tratamiento apro¬piado. Cuando se tiene éxito en el tratamiento cráneo-sacro, se restaura el equilibrio funcional de los ele¬mentos craneal y sacro del sistema, se mejora la mo¬vilidad de los huesos del cráneo, se equilibra la tensión membranosa y se intensifica la vitalidad del impulso rítmico craneal.
MÉTODOS DE LA TÉCNICA CRANEOSACRA
La técnica craneosacra comparte con otras formas de medicina manual el abordaje de las barreras. Además de los métodos habituales de acción directa, acción indirecta y exageración, existen otros dos, a saber de¬senganche y moldeamiento. En el método de acción directa, se alcanza la barrera y se aplica una fuerza de activación en la dirección de la pérdida de movilidad. Con el método de exageración el movimiento se rea¬liza en la dirección contraria a la pérdida de mo¬vilidad, es decir hacia la barrera fisiológica, y se aplica una fuerza de activación en esa dirección. En el mé¬todo indirecto se encuentra el punto neutro entre la movilidad normal existente en un sentido y la restric¬ción de movilidad que existe en el sentido contrario, y se mantiene esa posición mientras se aplican las fuerzas de activación. El método de desenganche aplica una fuerza de activación para separar las sutu¬ras, especialmente en las zonas pivote. La técnica de moldeamiento modifica la flexibilidad y el contorno del – hueso por medio de la aplicación de una fuerza externa, mientras se espera a que las fuerzas de acti¬vación intrínsecas modifiquen el contorno y la flexibilidad del hueso. Los métodos que se emplean más habitualmente en la técnica craneosacra son los indirectos y los de exageración. La técnica de acción di-recta se utiliza preferentemente en jóvenes y niños, antes del desarrollo completo de las suturas craneales.
FUERZAS DE ACTIVACIÓN
La principal fuerza de activación de la técnica crane¬osacra es el – mecanismo respiratorio primario inhe¬rente. La fluctuación del LCR es una fuerza de acti-vación intrínseca potente, que puede ser fácilmente dirigida desde el exterior del cráneo. La fluctuación normal del LCR se produce centralmente en direc-ción anteroposterior, pero puede ser modificada con el propósito de usarla como fuerza de activación in¬trínseca contactando con un dedo en la zona diame¬tralmente opuesta a la de la restricción craneal. Este principio se usa frecuentemente en la técnica de la V-extendida. Como ejemplo, en presencia de restric¬ción de la sutura occipitomastoidea izquierda, los de¬dos índice y medio de la mano izquierda del opera¬dor se colocan a cada lado de la sutura, en la cara pos¬terior de la apófisis mastoides y sobre la porción anterior del occipital, por detrás de la sutura occipi¬tomastoidea. El dedo índice de la mano derecha se coloca sobre el hueso frontal derecho directamente opuesto a la sutura occipitomastoidea izquierda. Des¬pués de separar los dos dedos de la mano izquierda, se intenta dirigir el líquido desde la región frontal de¬recha a la región occipitomastoidea izquierda. Una compresión mínima de la primera -produce una sen¬sación de palpitación, como de olas que rompen con¬tra la articulación restringida, hasta que tiene lugar la liberación.
La segunda fuerza de activación es la acción respi¬ratoria. La inspiración voluntaria aumenta el movi¬miento de flexión del mecanismo cráneo sacro y la es¬piración voluntaria aumenta la extensión. El uso de inspiraciones y espiraciones profundas y su manteni¬miento pueden usarse como fuerza de activación, para mejorar la movilidad en una determinada dirección.
El aumento de la tensión de la duramadre, por medio de la aplicación de fuerza sobre el sacro, o desde los pies, constituye la tercera fuerza de activa¬ción. El incremento de los movimientos de flexión y de extensión puede hacerse directamente desde- el sa¬cro, llevando la mano del operador en la dirección que se desee. Las flexiones, dorsal y plantar del tobi¬llo, ya sean activas o pasivas intensifican las fuerzas de activación intrínsecas. La dorsiflexión parece facilitar la flexión de la articulación- esfenobasilar, mientras que la flexión plantar hace lo propio con la exten¬sión. Se utiliza el principio de la diagonal mayor y, para ello, se emplea el movimiento del tobillo dere¬cho cuando se trabaja en la parte izquierda del crá¬neo y el tobillo izquierdo cuando se trabaja en el lado derecho.
La cuarta fuerza de activación es la maniobra co¬nocida como CV4, la cual se lleva a cabo tal y como se expone a continuación. Con el paciente en de cubito superior, el operador acuna el cráneo entre sus dos manos, con la eminencia tenar contra el occipital, justo por dentro de la sutura occipitomastoidea. Du-rante la flexión craneosacra normal esta parte del hueso occipital parece llenarse y expandirse; mien¬tras que durante la extensión parece vaciarse y estre¬charse. Después de captar el ritmo craneal, el opera¬dor resiste contra el occipital durante la fase de fle¬xión, hasta que se alcanza un punto inmóvil». La sensación que se experimenta es que no se aprecia ninguna movilidad. El operador mantiene el occipi¬tal en esta posición durante varios ciclos, esperando que vuelva la fluctuación del líquido, la cual se per¬cibe como una fuerza inherente que empuja contra las manos. El operador entonces permite que se res¬tablezca el movimiento de flexo-extensión normal en el hueso occipital. Los resultados parecen ser el au¬mento del movimiento del líquido, el cambio en el ritmo de los diafragmas y la elevación de la tempera¬tura en la región suboccipital. Un punto inmóvil puede obtenerse, por medio de un proceso similar de compresión, en otras zonas aparte d’el occipital, pro-duciéndose un transitorio periodo de reducción de la movilidad del impulso rítmico craneal.
TÉCNICAS CRANEOSACRAS
Esta sección describe métodos para intensificar las fuerzas de activación en las técnicas cráneo sacras. La principal fuerza de activación sigue siendo la movili-dad inherente del cerebro, las meninges y el LCR. La técnica craneosacra podría denominarse la técnica de la fuerza inherente. El aumento de la fluctuación del LCR por la acción respiratoria, por las aplicaciones de fuerza en el sacro o en las extremidades, o por la maniobra CV4, depende en última instancia de la fuerza inherente intrínseca que restablece la movili¬dad normal.
Técnica del seno venoso
El objetivo de esta técnica es aumentar el flujo san¬guíneo en los senos venosos, facilitando la salida del cráneo a través del foramen yugular. Resulta de espe¬cial utilidad cuando el examen palpatorio inicial re¬vela rigidez craneal con pérdida de la flexibilidad. Se cree que la congestión venosa contribuye a esta sen¬sación de rigidez dura, por lo que el operador intenta incrementar el retomo hacía la circulación venosa central.
El operador lleva a cabo esta maniobra contac¬tando inicialmente con las yemas de ambos dedos me¬dios en la protuberancia- occipital externa del hueso occipital. El peso de la cabeza se sostiene sobre las puntas de dichos dedos, mientras que el operador es¬pera una sensación de ablandamiento del hueso y el comienzo de una sensación de movilidad más libre. Seguidamente, los dedos se desplazan secuencial¬mente a lo largo de la línea media del occipital, en di¬rección al agujero occipital, y se aguarda la misma sensación de ablandamiento. El examinador regresa a la protuberancia occipital externa y aplica una pre¬sión firme, con las yemas de los dedos 2 al 4,0, a lo largo de la línea curva occipital superior, con un aumento de la presión de medial a lateral, hasta que se percibe el ablandamiento. Esta maniobra reduce la congestión en el seno transverso. Volviendo a la pro-tuberancia occipital externa, el examinador coloca un pulgar en cada lado del occipital, dirigiéndose al seno longitudinal superior mientras aplica una pre¬sión en forma de separación, con la superficie palmar del pulgar. El operador continúa de atrás adelante, a todo lo largo del seno longitudinal superior, traba¬jando el través de un pulgar en cada aplicación, hasta que se alcanza la bregma. A partir de ésta, el operador coloca las puntas de los cuatro últimos dedos de las dos manos a cada lado de la línea media del hueso frontal, y aplica compresión y distracción lateral, aguardando la sensación de ablandamiento y libera¬ción. La técnica del seno venoso se utiliza con fre-cuencia antes de abordar las restricciones articulares específicas.
Descompresión Condílea
El paciente yace en decúbito supino, con el opera¬dor sentado a la cabecera de la camilla, acunando el cráneo en las palmas de sus manos. Las puntas de los dedos medios se colocan a lo largo de la cara infe¬rior del occipital, comenzando en el ilion y desli¬zándose hacia delante tanto como sea posible. Fle¬xionando la articulación Interfalangea distal de los dedos medios, el operador aplica tracción posterior y craneal sobre el occipital. Los codos del operador se juntan, lo cual provoca supinación de ambas ma¬nos y separación de los dedos medios. El vector de fuerza resultante tiene una dirección craneal y pos¬tero lateral a cada lado del occipital, por detrás del agujero occipital. Se mantiene la presión hasta que se siente la liberación de la tensión, sobre todo cuando se experimenta la sensación de un ablanda-miento de similares características a cada lado del hueso occipital. –
CV4: Compresión bulbar
Esta técnica ya se ha descrito en el apartado de fuer¬zas de activación. Se usa de forma aislada o en com¬binación con otras maniobras, para restaurar la función del- mecanismo cráneo sacro. La técni¬ca CV4 es particularmente valiosa cuando se pre¬tende aumentar la amplitud del impulso rítmico craneal.
Sínfisis Esfenobasilar
Las disfunciones de la sínfisis esfenobasilar, tanto fi¬siológicas como traumáticas, se estudian con una de las presas en bóveda. El operador controla el ala ma¬yor del esfenoides a nivel del pterión y el occipital en el asterión, y determina los patrones de tensión esfe¬nobasilar existentes. Habitualmente resulta acertado dirigirse primero al patrón de tensión esfenobasilar que parece más restringido. El operador aborda la dis¬función con un método directo, indirecto o de exageración. El que se usa más comúnmente es el método indirecto de tensión membranosa equilibrada. El ope¬rador encuentra el punto de máxima distensión en el recorrido del patrón de tensión y mantiene el meca¬nismo en este punto de equilibrio hasta que se consi¬gue cierta liberación. A menudo se emplea al mismo tiempo la acción respiratoria y el incremento de la tensión membranosa desde el sacro y las extremidades inferiores. La descompresión de la sínfisis esfenobasi¬lar se consigue encontrando el punto de equilibrio de cada uno de los patrones de tensión, apilando uno so¬bre otro, para a continuación aplicar una fuerza de distracción, llevando el contacto digital sobre esfénoi¬des y occipital en una dirección anteroposterior.
Balanceo del temporal
Con el paciente en decúbito supino sobre la camilla y el operador sentado a la cabecera, se sujeta el cráneo en las palmas de las manos, con cada pulgar detrás del oído, delante de la apófisis mastoides. Esta colocación de los pulgares permite el control de ambos huesos temporales. La presión ejercida por la falange distál del pulgar sobre la cara inferior de la apófisis mastoi¬des, en dirección postero medial, induce rotación ex¬terna. La compresión realizada en la misma dirección, pero con la base del pulgar y sobre la porción mastoi¬dea del temporal, aumenta la rotación interna. El mo¬vimiento de los pulgares puede conseguir que los hue¬sos temporales se balanceen hacia la rotación interna o hacia la externa, bien sea de forma sincrónica (am-bos temporales hacia rotación interna o hacia rotación externa), o asincrónica (un temporal hacia la rotación externa y el otro hacia la interna). El balanceo asín¬crono de los temporales durante varios ciclos parece cambiar la fluctuación del LCR de un vaivén antero¬posterior a un vaivén lateral. Una vez que este tipo de balanceo es simétrico en los dos lados se vuelve a introducir un balanceo sincrónico para restaurar el vai¬vén anteroposterior normal de la fluctuación del li¬quido. El operador jamás debe dejar al paciente con un movimiento asíncrono de los temporales, ya que ello puede provocar reacciones adversas como mareo y náuseas, mientras que el aumento del balanceo sincró¬nic7o de los temporales parece ejercer un efecto beneficioso sobre el equilibrio membranoso, que también sirve a la función de la articulación temporomandibu¬lar, dado que el- movimiento asimétrico de los tempo¬rales estorba la función simétrica de dicha articulación.
V-Extendida
Esta maniobra es útil para separar suturas restringidas e impactadas, dónde quiera que se encuentren. El principio consiste en colocar un dedo a cada lado de la sutura restringida, aplicando una ligera fuerza de distracción al separar ambos .dedos. La fuerza de acti¬vación empleada es la fluctuación del LCR, la cual se dirige ejerciendo presión con la otra mano en un punto en las antípodas de la sutura que se está tra¬tando. La sutura occipitomastoidea es una de las que más frecuentemente se tratan con esta técnica, pero la V-extendida se puede aplicar en cualquier sutura del cráneo o de la cara.
Técnicas de levantamiento
Las técnicas de levantamiento frontal y parietal son usadas habitualmente como ayuda para conseguir el equilibrio de la tensión membranosa. Para realizar un levantamiento frontal el paciente se coloca en decú¬bito supino sobre la camilla, con el operador sentado a la cabecera. Este coge la esquina infero lateral del hueso frontal en ambos lados, bien sea con una mano que cruza el hueso frontal con las dos manos entre¬lazadas de manera que el contacto con el frontal se re¬aliza con el pisiforme de cada mano. Las manos aplican una fuerza de compresión medial para de¬senganchar el hueso frontal, que es entonces levan¬tado hacia el techo, intentando apreciar una libera¬ción. El levantamiento del frontal ejerce tracción lon¬gitudinal sobre la hoz del cerebro, ya que levanta el frontal con respecto al esfenoides. Cuando el hueso frontal parece encontrarse en la línea media y ha sido liberado hacia delante, se le permite volver lentamente a su posición normal. No es raro durante este proceso, tener la sensación de que el hueso frontal se tambalea de un lado a otro mientras se mantiene la distracción.
El levantamiento parietal se lleva a cabo con un contacto de cuatro dedos sobre los rincones ante¬ro inferiores y postero inferiores de ambos parietales. Se aplica compresión con las puntas de los cuatro de¬dos y se levanta cada uno de los dos parietales hacia el vértex. La compresión en cuatro puntos desengan¬cha el parietal, permitiendo el levantamiento que da como resultado una rotación externa de los dos pa¬rietales. El levantamiento parietal ejerce una tensión transversal en la tienda del cerebelo, equilibrando su tensión de derecha a izquierda. Al igual que- con el le¬vantamiento frontal, cuando se consigue el equili¬brio, el operador reduce la fuerza de levantamiento y permite que los parietales vuelvan a su posición en el cráneo. Las técnicas de levantamiento separan un hueso de otro y aplican cargas a las meninges para conseguir el equilibrio membranoso.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
La secuencia de tratamiento varia de profesional a profesional, de paciente a paciente, y de una sesión a la siguiente. Hay varios principios generales que pueden ser útiles y que se pueden adaptar individualmente a las necesidades del paciente. Primero y principal, el mecanismo cráneo sacro debe contemplarse en el contexto del sistema músculo esquelético global. La disfunción craneosacra puede ser primaria, secundaria, o de poca relevancia en el estado general del paciente. Las disfunciones craneales secundarias, producidas por una alteración de la capacidad funcional en algún otro lugar del sistema, no responderán bien hasta que la disfunción primaria sea descubierta y convenientemente tratada. Del mismo modo, el tratamiento continuado de una disfunción del sistema músculo esquelético, sin abordar la disfunción craneosacra primaria, conducirá a resultados poco alentadores.
El tratamiento del mecanismo cráneo sacro puede seguir las reglas descritas en la anterior sección sobre los principios del tratamiento cráneo sacro. De acuerdo con éstos, los objetivos secuenciales serían reducir la congestión venosa, movilizar las restricciones articulares, equilibrar la sínfisis esfenobasilar y aumentar la frecuencia y amplitud del impulso rítmico craneal.
El tratamiento cráneo sacro, como cualquier tratamiento de medicina manual, necesita ser prescrito con la dosificación apropiada a las necesidades individuales de cada paciente. Estas maniobras no parecen ser agresivas ni forzadas, pero son poderosas sí se aplican incorrectamente pueden provocar malos resultados.
COMPILACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las complicaciones de un tratamiento cráneo sacro son afortunadamente bastante raras, pero se produ¬cen. El tronco cerebral, con sus múltiples funciones de control en todo el cuerpo, está íntimamente rela¬cionado con la unión esfenobasilar. El tratamiento cráneo sacro, en especial el que aborda los patrones de tensión esfenobasilar, puede provocar una alteración ¬del control neurológico de funciones sistémicas, obteniéndose como resultado una exacerbación de los síntomas, que pueden incluir modificaciones en la frecuencia cardiaca, en la tensión arterial y en la respiración, así como irritabilidad gastrointestinal con náuseas, vómitos y diarrea. Estas agravaciones parecen tener su origen en la alteración del control del sistema -nervioso autónomo. Otro terreno donde son posibles las agravaciones y las complicaciones lo constituye el campo de los síndromes cervicocraneales, con cefa¬leas, mareos y acúfenos. El sistema vestibulares extra¬ordinariamente sensible al equilibrio o desequilibrio de los huesos temporales. Un balanceo temporal ex¬cesivamente agresivo o la incorrecta aplicación de las formas sincrónicas y asincrónicas de balanceo, pue¬den exacerbar los síntomas de mareo, vértigo, náuseas y vómitos. Cuando se utiliza la técnica craneosacra en sujetos con problemas psicológicos o psiquiátricos, se ha de ser especialmente cuidadoso, ya que estas técni¬cas pueden ocasionar cambios emocionales importantes en relación al ambiente del paciente.
Las complicaciones neurológicas y la agravación de síntomas pueden producirse en pacientes con estados convulsivos o con distonía del sistema nervioso central. La le¬sión cerebral traumática es un problema habitual, pero frecuentemente ignorado, del paciente. Se ha de extremar la vigilancia cuando se aplican técnicas cráneo sacras a pacientes con lesión cerebral traumática, ya que es bastante difícil predecir el resultado del tra¬tamiento cráneo sacro en estos pacientes. El médico debe estar alerta y preparado para tratar agravaciones de síntomas, o la aparición de nuevos síntomas, mien¬tras se está aplicando un tratamiento cráneo sacro.
Las contraindicaciones son pocas, pero incluyen la sospecha de hemorragia intracraneal aguda o de aumento de la presión intracraneal. Cualquiera de es- tas dos posibilidades debería ser descartada por me¬- dio de métodos diagnósticos adecuados, antes de so¬- meter al paciente a un tratamiento cráneo sacro. El traumatismo craneal exige una investigación correcta para descartar fracturas de la base del cráneo o de la bóveda o hemorragiasubaracnoidea. Los estados convulsivos no suponen una contra indicación absoluta pero sí relativa, en función de cómo se controle dicho estado.
Aunque las complicaciones y contraindicaciones son pocas, cuando se emplea la técnica craneosacra también debe aplicarse el principio de “Premium nom nocere”.
CONCLUSIÓN
La técnica craneosacra constituye una valiosa adquisición para el profesional de la medicina manual, que requiere de amplios estudios y de una continua práctica. Debería ser realizada en el contexto de una eva¬luación global del paciente, debido a sus potentes efectos sistémicos y al hecho de que influye y es fluida por el resto del sistema músculo esquelético. Este capítulo incluye información básica y preliminar sobre el sistema cráneo sacro. Se recomienda al estudiante que procure el estudio adicional de textos especializados en este campo y la formación práctica en cursos estructurados.
“TÉCNICAS
DE LA
OESTEOPATÍA”
TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS
LAS DIFERENCIAS TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS
Clásicamente, las técnicas osteopáticas están clasificadas en técnicas estructurales y en técnicas funcionales; el resto de las técnicas de manipulación son solamente subdivisiones de estas dos categorías de técnicas.
Cada técnica tendrá una acción específica sobre un elemento autónomo dado, y tendrá un objetivo neurológico y mecánico preciso.
TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR
Es la utilización neurofisiológica de las contracciones musculares con el objetivo de restaurar la movilidad articular, o de corregir un desequilibrio tónico agonista-antagonista, o de luchar contra el acortamiento miofascial.
Se utilizan cinco formas posibles de contracción:
1. Relajación postisométrica (RPI).
2. Inhibición recíproca de Sherrington (IRS).
3. Contracción isotónica concéntrica (CIC).
4. Contracción isotónica excéntrica isolítica (CIEI).
5. Contracción miotensiva (CMT).
TÉCNICAS CON THRUST
En ningún caso deben ser realizadas fuera de los límites fisiológicos de las amplitudes de movimiento: en las técnicas indirectas, si empleamos una velocidad suficiente, puede conseguirse la separación de las carillas articulares incluso en medio de las amplitudes articulares y sin provocar traumatismo; este tipo de técnica ha sido desarrollada esencialmente a la British School of Osteopathy por L. Hartman D. O.
*Contraindicaciones de las manipulaciones vertebrales.
Las inherentes y ciertas patologías que fragilizan sus tejidos:
Traumatismo (fracturas, esguinces grado 3, luxaciones).
Tumores óseos.
Infecciones (espondilodiscitis).
Reumatismos inflamatorios (pelviespondilitis, anquilosante, artritis reumatoide, síndrome óculo-uretro-sinovial de Reiter).
Síndrome de Barré-Liou.
Vasculares (aneurismas, insuficiencia vertebrobasilar).
Metabólicas (osteoporosis importante).
Congénitas (malformaciones, charnela, occisito-atloidea, mal formación de Arnold Chiari…).
Síndromes hiperálgicos asociados a patologías neurológicas.
Psíquicos (histeria, neurosis de angustia).
Parálisis periférica o central.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS MANIPULACIONES
El Thrust se aplica paralelamente o perpendicularmente al plano articular en una de las direcciones contra la barrera de la articulación fijada.
Esta simulación inesperada de las defensas fisiológicas articulares y la separación brusca de las superficies articulares sorprende al sistema nervioso central y provoca un “black out sensorial local” el círculo vicioso irritativo se rompe porque mantiene el espasmo de los pequeños músculos monoarticulares (trasversos espinosos, etc.) y así el tono muscular puede normalizarse.
Es probable que después de esta separación a 90º de las carillas articulares, el regreso del contacto se realice con una mejor congruencia de las superficies no generadora de irritación.
EL CHASQUIDO ARTICULAR
Durante una manipulación, la presión intraarticular cae, reduciendo así el valor de la presión de saturación y permitiendo a ciertas sustancias de entrar en ebullición (formación de gases) tales como el nitrógeno (aquí esta la famosa noción de azoto) y la dioxina de carbono.
Este paso se hace rápidamente visto que la energía producida (el Thrust) está hecho con una alta velocidad.
Existe así un cambio casi instantáneo de la distensibilidad articular (variación del hombre en relación con la variación de presión).
La articulación recibe tensión de su aparato ligamentario (sobre todo la de la sinovial contra la cápsula) provocando así el famoso clac.
Los tratamientos manipulativos vertebrales se acompañan a menudo de un chasquidito audible. Este sonido de chasquido se asocia típicamente con la cavitación en las carillas vertebrales. Se cree que la cavitación es un aspecto importante en el tratamiento manipulativo vertebral; muchos terapeutas confían en este sonido para juzgar de la efectividad de su tratamiento, y pueden repetir una manipulación si no han oído el sonido de la cavitación.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS MANIPULACIONES LUMBARES
Acción Mecánica.
A nivel des disco intervertebral puede producir un desplazamiento del núcleo al seno del disco o favorece la reabsorción de la protrusión discal.
A nivel de las apófisis articulares, la manipulación abre la carilla y libera el menisco sinovial, restaurando el juego articular. Suprime las adherencias.
La manipulación abre el agujero de conjunción.
La manipulación actúa sobre el disco y la hernia discal.
El estiramiento de la cápsula articular durante la separación de las carillas estimula los receptores de Paccini; la información sensitiva va por las fibras aferentes hasta el cuerpo posterior de la médula espinal; a este nivel se produce inhibición de las motoneuronas alfa y gamma y, por lo tanto, inhibición del espasmo muscular que mantiene la disfunción articular. Las manipulaciones producen un efecto inhibitorio del espasmo muscular por la estimulación de los mecanorrecptores capsulares.
Produce reacciones neurovegetativas locales y a distancia en el conjunto de la metámera. Estimula los centros simpáticos o parasimpáticos para obtener la ruptura del arco reflejo neurovegetativo patológico.
Hay un efecto analgésico inmediato (teoría de las compuertas de Melzack y Wall, más acción liberadora de endorfinas). Puesto que sabemos que las manipulaciones en lumbar roll no tiene apenas acción sobre el tamaño de la herida discal, hay que buscar otra explicación a la desaparición o la disminución de los síntomas. A partir del nervio sinus vertebral parten de la cápsula articular dos tipos de fibras nerviosas que llegan al cuerno posterior de la médula espinal:
Fibras de diámetro grueso que vehiculizan las informaciones sobre el movimiento.
Fibras de pequeño diámetro que vehiculizan informaciones dolorosas. En la manipulación se produce una estimulación masiva de las fibras de diámetro grueso porque se abre la articulación, y de forma refleja, se detiene la estimulación de fibras de pequeño diámetro que trasmiten el dolor.
El paciente siente entonces menos dolor y más movilidad (es el mismo principio para que los ejercicios que cierran la puerta a los mensajes de las fibras de pequeño diámetro).
Éste es también el principio del “gate control system” de Melzack y Wall.
A nivel supramedular, las informaciones recibidas a través de las fibras de diámetro grueso son responsabilidades de la producción duradera de endorfinas, con un importante efecto antiálgico; estas endorfinas tomarían el dispositivo del efecto antiálgico inmediato en la hora que sigue a la manipulación durante varias horas.
Hay un reflejo neurovascular local y dentro de la metámera (efecto aspirina). La abertura del agujero de conjunción se acompaña de un reflejo neurovascular que lucha contra el edema del tejido conjuntivo que rellena éste y el canal raquídeo, y así, contra la inflamación. Por otra parte, el reflejo neurovascular provoca una vasodilatación que aumenta la vascularización de la raíz nerviosa isquémica.
Acción o efecto placebo.
Contacto físico con el terapéuta.
Ruido articular (liberación de gases intra-articulares debido a la brusca separación articular).
OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS CON THRUST
Liberar las adherencias y el menisco sinovial.
Hacer que las carillas articulares se deslicen y restaurar la función articular.
Normalización del sistema vascular local.
Provocar un reflejo aferente.
Disminuir la presión intradiscal.
A veces existe un “feed –back” por parte de los tejidos o del psiquismo del paciente, que se traduce en reacciones dolorosas; a veces, es difícil utilizar la fuerza mínima necesaria en el tratamiento. Debido a la “memoria” muscular es necesario repetir varias veces los procesos terapéuticos; la rapidez del resultado depende del estado de salud general del paciente, del estado de sus tejidos y es raro efectuar un tratamiento que sea “milagroso”.
1. El crujido articular se debe a la liberación de gases (80% de dióxido de carbono).
2. Aumento del espacio intraarticular, de unos 0,88 mm, mientras que otra técnica sin Thrust que no produce crujido articular se acompaña de un aumento de espacio intraarticular de 0,45 mm.
3. Los estudios de Swezey, Castellanos y Axelrod enseñan que no se producen lesiones del cartílago y tampoco de los ligamentos.
Según Walton para producir lesiones articulares, hace falta conseguir una abertura articular de 1 mm. Durante la cavitación.
4. el aumento de amplitud articular no se debe a la cavitación pero sí al estiramiento de los tejidos blancos que activan los mecanorreceptores, lo que produce un reflejo medular de relajación. Por esta razón el Thrust es la técnica más reflexógena.
Responsable curso de osteopatía:
LICENCIADO TECNOLOGO MEDICO JORGE OLÒRTEGUI CHUMBE.
AREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN CTMP 2150
Director del gabinete de tecnología medica y complementaría
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Medicina complementaria Hosp. .Nac. case
