May
20
2011
-

Protocolo de la Terapia Quelante. ACAM

ISSN 0894-5888

JAME E7 10(1) 1-100 (1997)

Journal of

ADVANCEMENT

IN

MEDICINE

NÚMERO ESPECIAL

PROTOCOLO PARA LA TERAPIA QUELANTE

acam

Patrocinado por el American College

for Advancement in Medicine

VOLÚMEN 10                        NÚMERO 1                     PRIMAVERA 1997

Journal of Advancement in Medicine

Volúmen 10, Número 1, Primavera 1997

El Protocolo para la

Segura y Efectiva Administración

de EDTA y otros Agentes

Quelantes para Enfermedades Vasculares,

Enfermedades Degenerativas, y

Toxicidad por Metales

Theodore C. Rozema, MD, FAAFP

I.   Concepto de Terapia Quelante con EDTA……………………………………………………………..  1

II.  Objetivos del Protocolo………………………………………………………………………………………  2

III. Química y Acción Farmacológica del EDTA………………………………………………………….  2

A.   Estructura Química

B.   Acción Farmacológica

IV.  Absorción y Metabolismo del EDTA………………………………………………………………….   8

V.   Selección de Pacientes para la Terapia Quelante con EDTA……………………………………   9

VI.  Contraindicaciones, Toxicidad, Efectos Colaterales y Precauciones…………………………. 10

A.   Contraindicaciones

B.   Toxicidad

  1. Nefrotoxicidad
  2. Hipocalcemia
  3. Alergia
  4. Tromboflebitis
  5. Insuficiencia Cardíaca Congestiva
  6. Hipoglucemia
  7. Efectos Hormonales
  8. Fatiga
  9. Arritmias
  10. Toxicidad Intestinal
    1. Erupción
    2. Teratogénesis
    3. Tuberculosis
    4. Embolización por la Placa

C.    Medidas de Precaución

1.        Insuficiencia Renal

a.   Insuficiencia Renal Leve

b.   Insuficiencia Renal Moderada

c.   Insuficiencia Renal Severa

  1. Embarazo
  2. Insuficiencia Cardíaca Congestiva
  3. Enfermedades del Hígado
  4. Anticoagulación
  5. Otras Consideraciones Clínicas

a.   Suplemento Nutricional

VII. Administración y Aplicación de la Terapia Quelante……………………………………………..  27

  1. Formulario de Consentimiento
  2. Evaluación Clínica Previa a la Terapia Quelante
  3. Conservación de los Registros Correctos
  4. Pruebas Biológicas
  5. Pruebas de Monitoreo Vascular
  6. Hoja de Recapitulación
  7. Notas Progresivas
  8. Hoja de Flujo

D.  Procedimientos Terapéuticos

1.        Solución Inyectable

  1. Solución Portadora
  2. EDTA
  3. Magnesio
  4. Bicarbonato de Sodio como Amortiguador
  5. Anestesia Local
  6. Heparina
  7. Ascorbato
  8. Miscelánea
  9. Técnicas Terapéuticas
  10. Materiales y Equipos
    1. Solución Portadora Endovenosa
    2. Agujas Mariposa
    3. Catéteres para Infusión Endovenosa
    4. Bandeja para la Aplicación de Infusión Endovenosa
    5. EDTA Disódico
    6. Cloruro/Sulfato de Magnesio
    7. Bicarbonato de Sodio
    8. Lidocaína o Proteína
    9. Apoya Brazos
    10. Vitamina C
    11. Piridoxina (Vitamina B6)
    12. Heparina
    13. Otros Complejos de Vitamina B Hidrosoluble
    14. Cloruro de Potasio
    15. Otras Consideraciones
    16. Equipo de Emergencias
    17. Sugerencias Adicionales

E.    Evaluación Durante las Sesiones

  1. Evaluación Post-Tratamiento

VIII.      Otras Medidas Simultáneas para la Salud……………………………………………………..   41

  1. Dieta
  2. Condicionamiento con Ejercicio Físico
  3. Suplemento Nutricional
  4. Manejo del Stress

IX.  Otros Agentes Quelantes…………………………………………………………………………………   47

  1. BAL
  2. DMSA-Succimer-Chemet
  3. DMPS
  4. Deferoxamina o DFO
  5. D-Penicillamina

X.   Sumario y Conclusiones…………………………………………………………………………………..  61

XI.  Apéndices……………………………………………………………………………………………………..  62

  1. Ejemplo de Solución Quelante
  2. Cálculo del Clearance de Creatinina-Cockcroft-Gault
  3. Comentarios Adicionales de la Prueba
  4. Ejemplo de Fórmula de Vitaminas y Minerales
  5. Evaluación Registrada de Acuerdo al ABCT (Consejo Americano de Terapia Quelante)
  6. Datos Clínicos Adicionales
  7. Ejemplo de Formulario de Consentimiento


1. CONCEPTO DE TERAPIA CON EDTA

El término “quelación” deriva de la palabra griega “quele” que se refiere a las mandíbulas del cangrejo o de la langosta e implica un enlace firme –como el de una pinza– de un componente orgánico con un ion metálico (catión). Además, se lo puede definir como “la incorporación molecular de un mineral anión o catión a una estructura anular heterocíclica mediante una molécula orgánica conocida como ‘agente quelante’”. Una definición más completa es la de una reacción de equilibrio entre un ion metálico y un agente complejo que se caracteriza por la formación de más de una unión entre el catión y el agente quelante, lo que da como resultado una estructura anular que incorpora a un ion metálico. El componente quelado está omnipresente en la naturaleza. Por ejemplo: la clorofila es un quelante de magnesio y la hemoglobina es un quelante de hierro. El uso más ampliamente aceptado de la terapia quelante en medicina es el que se aplica para eliminar minerales tóxicos del organismo, tales como el plomo. Un uso más discutido –aunque de utilidad clínica– de la terapia quelante, y más específicamente de la terapia quelante con EDTA disódico, es el tratamiento de todas las formas de aterosclerosis, incluyendo la coronaria, la cerebral y la enfermedad arteriovascular periférica, así como también otras condiciones degenerativas. La mayor parte de este protocolo está referido a este tipo de tratamientos.

EDTA es el acrónimo que corresponde (en idioma inglés) al componente Acido Etilen Diamino Tetracético. La forma aprobada por la FDA para el tratamiento del envenenamiento por plomo es el EDTA cálcico (1,2,3,4,5). Por otra parte, la forma de EDTA utilizada para el tratamiento de las condiciones ateroscleróticas es la disódica, por razones que se explican más adelante en este trabajo (6,7,8,9). La terapia quelante con EDTA constituye una parte de un programa terapéutico integral para el tratamiento de la aterosclerosis. Entre otros componentes se incluyen recomendaciones dietéticas y nutricionales, suplementos nutricionales por vía oral, programas de ejercicios, control del stress y, cuando resulta necesario, medicación. La intervención quirúrgica sólo puede ser beneficiosa en raras ocasiones y la mayor parte de los pacientes se puede controlar eficazmente sin recurrir a ella.

La terapia quelante con EDTA para las enfermedades vasculares se administra en forma de infusión endovenosa que contiene el EDTA propiamente dicho y otros componentes que se analizarán más adelante, diluidos en una solución de agua estéril ajustada a la osmolaridad correspondiente. Esta infusión se administra durante un período de 1,5 a 3 horas, generalmente en el consultorio del médico. La frecuencia del tratamiento es, por lo general, de una o dos veces por semana. Para pacientes sintomáticos, se suelen indicar series de treinta o más infusiones.

II. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO

El propósito de este protocolo de tratamiento es asegurar la eficacia clínica y la máxima seguridad del paciente en el uso del Ácido Etilen Diamino Tetracético (conocido como EDTA o Edetato Disódico o sal disódica del ácido Etilen Diamino Tetracético) y de otros agentes quelantes, en un enfoque terapéutico racional del tratamiento de la arteriosclerosis, aterosclerosis y otros desórdenes en los que los agentes quelantes han demostrado ser beneficiosos. Para su lectura, se presupone que se poseen conocimientos de bioquímica, de farmacología y de las ciencias clínicas básicas. Asimismo, este protocolo intenta establecer normas internacionales tendientes a brindar seguridad y al logro de un uso más eficaz de la terapia quelante en el marco de un programa de tratamiento racional y multimodular. En este protocolo, el término EDTA se utiliza como referido a la forma disódica de la molécula, para distinguirla de la forma calcio disódica o disódica con magnesio. Cuando corresponda, estas formas de EDTA serán identificadas como tales.

Los interesados pueden optar por someterse a exámenes orales y escritos que se toman periódicamente en el Board of Chelation Therapy Estadounidense e Internacional (ABCT-IBCT) para asegurarse de haber logrado una suficiente comprensión de esta disciplina.

A los médicos que aprueben estos exámenes (luego de aprobado el curso rápido de terapia quelante) –siguiendo los lineamientos de este protocolo y cumpliendo con algunos otros requisitos que evidencien experiencia clínica con terapia quelante con EDTA– podrá otorgárseles el status de Graduado de la ABCT-IBCT. Los médicos podrán adherir a los lineamientos que se incluyen en este protocolo y en sus apéndices. No obstante, este protocolo no puede sustituir al buen juicio del profesional. Por otra parte, existen significativas implicancias de costo-beneficio que pueden incidir en las recomendaciones en él contenidas.

Existen cursos y manuales de capacitación, libros, artículos, referencias y grabaciones sobre terapia quelante que están a disposición de los interesados en el American College for Advancement in Medicine (ACAM) y en el Great Lakes College of Clinical Medicine (GLCCM).

III. QUÍMICA Y ACCIÓN FARMACOLÓGICA DEL EDTA

A. Estructura química

El EDTA que se analiza en este protocolo es la sal disódica de EDTA. Ésta existe en forma de un polvo blanco y cristalino, soluble en agua, ligeramente soluble en alcohol y moderadamente ácido (10).

Estructura:

EDTA = Ácido Etilen Diamino Tetracético

H     H

Etilen = — C — C –

H    H

Diamino = Los dos nitrógenos del grupo amino unidos a los carbonos del grupo etileno.

– N — C — C — N –

Ácido Tetracético = Los cuatro grupos de ácido acético, dos unidos a cada nitrógeno.

HOOC – CH2 CH2 - COOH

N – C – C – N

HOOC – CH2 CH2 - COOH

ÁCIDO ETILEN DIAMINO TETRACÉTICO (EDTA)

EDTA Disódico

NaOOC – CH2 CH2 - COONa

N – C – C – N

HOOC – CH2 CH2 - COOH

El EDTA es un Acido Carboxílico Poliamínico.

La fórmula estructural del EDTA unido al ion cálcico se presenta en la Figura 1. El EDTA tiene 6 pares de electrones no combinados que pueden donarse a un catión.

CO

O                     CO-CH2 CH2

O                                                        N

Ca                                                                             (CH2) 2

O                                                       N

CO                                     CH2

CH2

O

CO

FIGURA 1

Esquema de EDTA con calcio fijado

Dichos electrones se encuentran en los dos grupos amino, sumados a cuatro radicales de oxígeno de los grupos carboxi. Estos seis átomos, conocidos como “dentados o dientes” de la molécula de EDTA, fijan al ion de calcio.

Definición: Quelación es la incorporación de un metal dentro de una estructura heterocíclica anular (11).

Los agentes quelantes controlan los iones metálicos, bloqueando los sitios reactivos de los iones, e impiden su actividad normal. Este fenómeno se produce durante todo el tiempo en que el EDTA está presente en el cuerpo. Inclusive reducen el contenido de iones problemáticos en el cuerpo, lo que constituye su efecto final.

Hay muchos factores que intervienen en la determinación de la estructura del complejo EDTA con iones metálicos:

El primer factor es el pH. Cuando el pH aumenta, el EDTA quelado se hace más estable; entonces, la molécula no libera al ion metálico tan fácilmente. Es así que, in vitro, el EDTA se liga a iones metálicos con mayor eficacia en soluciones básicas. Por el contrario, in vivo, esta consideración no es importante dado que los buffers fisiológicos mantienen un estricto balance del pH (11).

El segundo factor es la fijación intensa del EDTA con varios cationes. Cualquier catión mineral que se ligue con un agente quelante tiene afinidad con ese agente quelante. Dados en concentraciones iguales dos cationes en solución con un agente quelante, el catión con la mayor afinidad se unirá en mayor grado con el agente quelante.

La afinidad del catión mineral con el agente quelante puede expresarse, matemáticamente, mediante la constante de equilibrio o de estabilidad (Ks). Cuanto mayor es la constante, mayor es la afinidad (11).

La constante de estabilidad está relacionada con la reacción de equilibrio entre el agente quelante y el catión para formar complejos quelados como el siguiente:

Mn+ + Y-4 = MY (n – 4)+

Donde Mn+ es el catión, Y-4 es el agente quelante con el EDTA y MY(n – 4)+ es el complejo con el mineral quelado. La constante de estabilidad Ks es igual a la concentración del complejo quelado dividida por el producto de la concentración del agente quelante y la concentración del catión.

(MY (n – 4)+)

Ks = ——————-

(Mn+ ) (Y- 4)

A mayor constante de estabilidad, mayor será la afinidad del mineral con el agente quelante y más mineral fijado se obtendrá. Por lo general, las constantes de estabilidad se expresan como un valor logarítmico o Log K (11).

La tabla 1 muestra las constantes de estabilidad de algunos de los minerales con EDTA más importantes.

TABLA 1 – Constante de Estabilidad

Catión Metálico             Log K                           Catión Metálico       Log K

Fe +++ 25,1                                 Co ++ 16,3 Hg ++ 21,8                                 Al +++ 16,1

Cu ++ 18,8                                 Fe ++ 14,3 Pb ++ 18,5                                 Mn ++ 13,7 Ni ++ 18,0                                 Ca ++ 10,7 Zn ++ 16,5                                 Mg ++ 8,7 Cd ++ 16,5

Generalmente, los metales pesados –como el hierro, el cobre o el plomo– tienen gran afinidad por un agente quelante específico.

La afinidad relativa de un mineral particular y el orden de las afinidades relativas de minerales por un agente quelante varían de un agente quelante a otro. Con respecto al EDTA, los metales alcalinos térreos -como el manganeso o el calcio- son menos propensos a ser quelados y los metales monovalentes alcalinos, como el potasio y el sodio, tienen la menor afinidad.

El tercer factor tiene que ver con las concentraciones relativas de los distintos metales. Considerando la jerarquía de los minerales que se observan en la tabla, altas concentraciones de metales de baja afinidad pueden desplazar parcialmente a los metales de gran estabilidad, que están presentes en baja concentración, a través del simple principio de acción de masas (11). Por ejemplo: a pesar de que el calcio ocupa un lugar relativamente bajo en la tabla, una gran proporción de él es quelado por EDTA debido a su concentración relativamente alta en el plasma.

Un cuarto factor que afecta al proceso de quelación tiene que ver con la diferencia entre las reacciones in vitro y las reacciones in vivo. Las constantes de estabilidad analizadas previamente fueron determinadas in vitro. El comportamiento del EDTA con los minerales in vivo no está determinado solamente por la constante de estabilidad y concentración de diferentes minerales, sino también por la competencia entre varias combinaciones endógenas. En el organismo, se encuentran numerosos ligandos naturales que compiten con el quelante administrado por el mineral en cuestión. La mayor parte de los iones metálicos fisiológicamente activos están firmemente unidos a proteínas metalo-enzimas o a proteínas de transporte, como la transferrina y la ceruloplasmina. Sin embargo, estos metales no son desplazados significativamente por el EDTA. La principal acción se ejerce sobre los metales iónicos libres que se encuentran en pequeñas concentraciones en comparación con la cantidad total de minerales presentes en el organismo (11).

B. Acción farmacológica

A raíz de la presencia de grandes cantidades de calcio iónico, la infusión rápida IV de la sal disódica de EDTA puede provocar tetania hipocalcémica como resultado de la concentración relativamente alta del calcio libre ionizable fijado al EDTA (12,13). Sin embargo, por lo general, la infusión lenta (16,6 mg/min o menor) produce un leve descenso del calcio iónico en el suero y evita, de esta manera, reacciones hipocalcémicas (14). Si el EDTA es administrado en una o dos infusiones por semana durante un cierto tiempo (semanas o meses), esa ligera reducción del calcio sérico estimula la producción de hormona paratiroidea (15,16) y moviliza el calcio depositado sobre las paredes de los vasos y en los tejidos (9). Estos complejos de EDTA cálcico se eliminan con la orina. Teóricamente, 3 gramos remueven 324 mg de calcio, cuando la administración es por vía intravenosa (17). Esto es sólo alrededor del doble de la cantidad normal que se elimina diariamente y no debe considerarse responsable de todos los efectos biológicos observados clínicamente cuando se realizan infusiones de EDTA en seres humanos.

Otro aspecto importante de la infusión del EDTA disódico tiene que ver con el efecto metabólico óseo. Como se mencionara previamente, el EDTA reduce el calcio ionizable del suero, provocando un rápido aumento en la hormona paratiroidea (18,19,20,21) que –teóricamente– interviene en la restauración del calcio a los niveles normales cuando se suspende la infusión de EDTA. Además, al principio, esta acción puede estimular la actividad osteoclástica durante alrededor de 21 días. Sin embargo, estimula también la actividad osteoblástica que, a su vez, produce un incremento en la formación ósea durante 120 días, lo que provoca un aumento neto teórico en el recambio y el depósito de calcio por más de 100 días luego de cada infusión. Por consiguiente, la terapia quelante con EDTA disódico podría servir para mejorar la densidad ósea (22,23).

Cuando se usa la sal cálcica de EDTA, no se producen cambios en el nivel de calcio sérico ni se afecta el balance (24). Los complejos salinos (no de sodio) -como el EDTA de magnesio- se pueden emplear para producir efectos sobre minerales no deseados, así como para inducir cambios en el balance de calcio. Asimismo, esas sales eliminan otros metales además del calcio, como lo hace el EDTA disódico, por lo que se requiere el reemplazo de aquellos minerales fisiológicamente esenciales a medida que se pierden (25,26).

Teniendo en mente que el único efecto directo del EDTA es fijar metales, las consecuencias de esa acción son muchas, resultando en múltiples efectos indirectos. Por ejemplo, el EDTA disminuye la patología por radicales libres, ligando los iones catalíticos libres de cobre y hierro que aceleran violentamente la peroxidación lipídica (27,28,29,30).

Además, el EDTA reduce momentáneamente la agregación de las plaquetas (31,32), inhibiendo la formación de anticuerpos (33), disminuyendo el colesterol de la sangre (34,35,36), estimulando el C-AMP (37), reduciendo la oxidación de los metales a estados más eficientes que, por lo tanto, restauran las enzimas a un estado de actividad completo e incidiendo en la actividad físicoquímica de muchas otras células. Sin embargo, no se han realizado suficientes estudios con EDTA como para definir claramente todas estas vías de acción indirecta.

El EDTA disódico inyectable que se emplea comercialmente contiene aproximadamente 5,4 miliequivalentes ó 114 mg de sodio por gramo. El pH se ajusta con NaOH entre 6,5 y 7,5.

IV. ABSORCIÓN Y METABOLISMO DEL EDTA

La molécula de EDTA disódico no es metabolizada en el organismo ni reabsorbida por túbulos renales en una medida significativa. Pasa muy rápidamente a la orina, llevando el ion metálico con ella. La molécula de EDTA abandona el organismo intacta.

En pacientes con función renal normal, la vida media de la administración IV de EDTA es de aproximadamente 45 minutos y -en condiciones normales- más del 90% se elimina con la orina dentro de las 24 horas (38). Sin embargo, en pacientes con alteraciones renales, la excreción es mucho más lenta, debido a la depresión del ritmo de la filtración glomerular (GFR). El calcio iónico (Ca++) y otros metales presentes en la sangre, así como el líquido intersticial, son atraídos por los complejos de EDTA y secuestrados por el quelante en una configuración tipo octaedro.

Sólo el 5% del EDTA administrado por boca es absorbido en el tracto gastrointestinal (39), aunque esto puede variar según el contendido del tracto digestivo. La mayor parte es excretado en las materias fecales, razón por la cual esta ruta de administración es mucho menos eficaz fisiológicamente que la intravenosa a iguales dosis (40).

El EDTA suministrado por vía oral se liga con nutrientes en el intestino y puede inhibir la absorción de minerales esenciales, lo cual puede generar deficiencias según la concentración de los oligoelementos presentes. El EDTA oral también puede incorporar metales tóxicos al cuerpo a medida que es absorbido, posiblemente negativizando los efectos desintoxicantes.

Una muy pequeña cantidad de EDTA puede ser absorbida a través de la piel. Aun después de entrar en la corriente sanguínea, ya sea por vía oral o intravenosa, una pequeña cantidad llega al líquido cefalorraquídeo (41).

La aplicación del EDTA en forma intramuscular está contraindicada, ya que puede causar destrucción del tejido con severo dolor en el sitio de la administración. Sin embargo, la destrucción del tejido no ocurre utilizando el EDTA cálcico disódico, aunque sí puede ser doloroso. Esta forma se puede administrar por vía intramuscular, generalmente utilizando procaína para reducir el dolor. Aun así, la ruta más eficaz de administración, para que se produzca la mayoría de los beneficios clínicos reconocidos, debe ser la intravenosa, pero aun ésta lleva implícitas severas precauciones. Una vez en la corriente sanguínea, independientemente de cómo haya sido administrado, el EDTA pasa a través de los tejidos del líquido extracelular pero no entra en los compartimientos celulares (42).

V.  SELECCIÓN DE LOS PACIENTES PARA LA TERAPIA QUELANTE CON EDTA

Muchos de los pacientes tratados con EDTA disódico con magnesio en la terapia quelante son víctimas de aterosclerosis avanzada (43,44,45) con síntomas de insuficiencia vascular cerebral (46,47,48) de las arterias coronarias (43,44,48,49) o enfermedad vascular periférica (48,49,50, 51,52).

Es recomendable que esas condiciones, siempre que sea posible, se evalúen usando alguna forma de medida diagnóstica no invasiva que nos indique el estado basal para el control subsiguiente del paciente y para determinar una adecuada respuesta al tratamiento. Los beneficios del EDTA en el tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva aterosclerótica están bien documentados y, aunque todavía no se han completado estudios controlados doble-ciego en gran escala, los beneficios del EDTA se equiparan con los resultados de la cirugía del by-pass y con la angioplastia (53).

Los pacientes que sufren esclerodermia y esclerosis sistémica se benefician con la aplicación de EDTA intravenoso, aunque los datos publicados al respecto son menos determinantes. La experiencia clínica demuestra que la terapia quelante es más eficaz que cualquier otro tratamiento para la esclerodermia (54,55,56, 57,58,59, 60,61,62,63,64).

En pacientes diabéticos, se demostró una notable mejoría después de la terapia con EDTA, ya que muchas complicaciones están relacionadas con insuficiencia del sistema vascular, especialmente en los vasos pequeños que no responden a ningún otro tratamiento. Frecuentemente, la necesidad de insulina o de medicación con hipoglucemiantes orales para el control de la glucosa se puede llegar a reducir o a eliminar (65).

Afortunadamente, la Calcinosis Universalis no aparece muy comúnmente, pero puede ser devastadora para el paciente. Muchos autores comentan acerca del efecto favorable de agentes quelantes en las enfermedades con depósitos de calcio (59,64,66,67). Otros hallaron que no hay un efecto real positivo en el uso del EDTA en esas condiciones. La cantidad de EDTA utilizada fue muy pequeña (68).

Frecuentemente, los pacientes con enfermedad de Alzheimer mejoran o el avance de la enfermedad se lentifica cuando se aplica terapia quelante con EDTA o deferoxamina (69).

Se ha informado acerca de casos aislados de enfermedad vascular del colágeno –artritis reumatoidea (70) y esclerosis múltiple (71)– en las que los pacientes se beneficiaron con EDTA, aunque no se han realizado estudios clínicos al respecto. Cuando los demás tratamientos ya no ofrecen esperanza, a veces se trata a estos pacientes con la terapia quelante con EDTA, informándoles previamente que el tratamiento con EDTA se halla en estado experimental. El EDTA es mucho menos tóxico que la D-penicillamina, un quelador usado en el tratamiento de la artritis reumatoidea y en casos de intoxicación por plomo.

Los pacientes con porfiria mostraron gran mejoría con la administración de EDTA. Hay una gran diuresis con zinc y cobre y hubo una normalización en la excreción de esos elementos con tratamiento continuado. El mejoramiento observado se postula como debido a la normalización de varios sistemas metaloenzimáticos (72,73,74,75,76,77,78).

Las indicaciones para el Na2EDTA incluyen toxicidad digitálica (79,80,81) e hipercalcemia (13,24). El CaNa2EDTA se utiliza para la intoxicación por plomo (82). (Nota: el EDTA no debe ser usado solo para la encefalopatía por intoxicación con plomo porque puede incrementar los niveles de plomo en el cerebro si el paciente tiene más de 80 mcg/dl) (83).

Hay individuos sanos que consultan frecuentemente respecto al tratamiento con terapia quelante –en forma preventiva– de enfermedades relacionadas con la edad, antes de que los síntomas aparezcan. El tratamiento de estos pacientes está plenamente justificado como forma de medicina preventiva. La cantidad y el tipo de exámenes de laboratorio debe ajustarse como corresponde, manteniendo siempre en mente la seguridad del paciente y la relación costo-beneficio.

VI.   CONTRAINDICACIONES, TOXICIDAD, EFECTOS COLATERALES Y PRECAUCIONES

A. Contraindicaciones

Probablemente no haya otra contraindicación absoluta para el uso de EDTA que la de aquellos pacientes extremadamente raros con severa e incontrolable alergia al EDTA o encefalopatía aguda por plomo. (83). La diálisis renal puede ser también una contraindicación relativa, pero aun esos pacientes pueden ser tratados si sus condiciones lo permiten (84). Todas las otras contraindicaciones son relativas a la gravedad de la enfermedad a tratar y se sopesan con el riesgo de las complicaciones que producirá el EDTA.

B. Toxicidad

Los trabajos sobre la toxicidad del EDTA aparecen desde el comienzo de su uso en casos de envenenamiento por plomo. En las investigaciones iniciales se encontraron irritación renal, lesiones mucocutáneas, glucosuria y depleción de micronutrientes (oligoelementos) (14,26,85,86). Muy esporádicamente, puede haber una reacción sistémica de fiebre que puede ocurrir 4 a 8 horas después de la infusión de EDTA. Esta reacción está caracterizada por un rápido comienzo de malestar, fatiga y excesiva sudoración seguida por la aparición súbita de escalofríos y fiebre. A continuación aparecen mialgia severa, dolor de cabeza frontal y anorexia; a veces, náuseas y vómitos; raramente hay un incremento de la frecuencia y urgencia urinarias (38). Otros efectos tóxicos incluyen la reacción de tipo histamínico, con estornudos, congestión nasal y lagrimeo. Por lo general, estas reacciones raras se asocian con dosis excesivas de EDTA y, también, con su administración rápida. Las bases fisiológicas de estos efectos no están claras. Generalmente, estos tipos de reacciones no se producen si uno se ajusta al protocolo, aunque pueden ocurrir algunas veces.

Las dosis que se utilizaron inicialmente fueron más altas que las de 50 mg/kg/día que se recomiendan actualmente. El tiempo de infusión era más corto que el utilizado en este protocolo y la frecuencia de los tratamientos era mayor (86).

En la literatura inicial se informó de algunos casos de mortalidad (87,88,89,90) y se los citó como prueba de que la terapia quelante con EDTA es peligrosa (91). Sin embargo, con cuidado, no debería haber casos fatales, ya que la dosis letal media (LD50) del EDTA es, por lo menos, 10 a 20 veces mayor que la dosis recomendada (11,92).

Efectos tóxicos posibles

1. Nefrotoxicidad

Los cambios histológicos que aparecen en aquellos casos en que la dosis, el ritmo de infusión y/o la frecuencia de los tratamientos fueron muy altos parecen ser similares a la vacuolización tipo sucrosa (93,94). En 1970, se demostró la vacuolización de las células de los túbulos renales en la parte externa de la corteza renal en ratas. Se supuso que parte del quelato podía entrar a la célula vía picnocitosis, proceso por el cual cantidades mínimas de líquido son englobadas en la superficie de la membrana celular y, entonces, ésta se cierra activamente y atrapa al fluido en pequeñísimas vesículas (invaginación) (94).

El proceso de la picnocitosis ha sido aceptado como la más probable explicación de la vacuogénesis renal (95). Es un proceso fisiológico común y es reversible, si bien se ha demostrado que algunas vacuolas permanecen durante días luego de la administración de dosis tóxicas (96). El EDTA parece ser eliminado en el riñón por filtración glomerular, más que por excreción tubular (97,98).

Hay consenso respecto a que, a pesar de que dosis de EDTA altas o administradas rápidamente pueden ser nefrotóxicas (38), la terapia quelante con EDTA –administrada a ritmo, dosis y frecuencia adecuados– no es nefrotóxica (99,100). Si aparece algún signo de nefrotoxicidad (generalmente a causa de una dosis muy alta –hematuria, proteinuria, poliuria y oliguria), por lo común, es rápidamente reversible y cede en unos pocos días cuando se interrumpe la administración del EDTA.

Sin duda, se debe efectuar una cuidadosa evaluación de la función renal antes de administrar EDTA y, durante la terapia, se deben realizar mediciones periódicas del clearance de creatinina, determinado en muestras de orina de 24 horas y/o calculado a través de la creatinina en suero (101) (de acuerdo con la fórmula de Cockcroft-Gault – véase el Apéndice II), así como análisis regulares de orina. La cantidad de EDTA a administrar se puede ajustar al funcionamiento renal, según lo determinado por el clearance de creatinina y la creatinina en suero.

Si la creatinina en suero es normal antes de la terapia y aumenta hasta un nivel anormal mientras se está recibiendo EDTA, o si la creatinina del suero es anormal pero de un nivel bajo aceptable antes del tratamiento y aumenta progresivamente por encima del nivel pre-tratamiento, se suspendería éste temporariamente para que la función renal pueda retornar a los valores basales. Por lo general, esto ocurre dentro de las 2 a 4 semanas. Luego de la infusión con EDTA se pueden producir pequeñas proteinurias transitorias. Durante el curso de la terapia quelante con EDTA, es habitual que la función renal mejore en comparación con los niveles pre-tratamiento (100,102,103).

Se ha demostrado que la medicación que se suele administrar para el tratamiento de la hipertensión y de enfermedades cardiovasculares reduce la función renal. Esto es notable con los antiinflamatorios, salvo el acido-acetilsalicílico (NSAIDS) y la metildopa. El Captopril y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) están en el límite. Se indica su uso para el tratamiento de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 insulino-dependientes y con retinopatía, pero pueden producir un aumento de urea (BUN) y creatinina en pacientes con enfermedad renal preexistente. Si es posible, se debe sustituir la medicación, evitando el efecto adverso sobre la función renal (PDR – Physicians Desk Reference).

En todos los casos conocidos de toxicidad renal, se administró una excesiva cantidad de EDTA, sin tener en cuenta el impedimento renal pre-existente o progresivo (86). Si se efectúa un monitoreo apropiado y se siguen las precauciones delineadas en este protocolo, la incidencia negativa y duradera sobre la función renal producida por el EDTA se da en menos de 1 caso en 30.000, incluso en el tratamiento de pacientes ancianos y debilitados con insuficiencia renal pre-existente moderada. El riesgo es virtualmente nulo en pacientes con función renal normal pre-tratamiento (104).

Una excesiva carga de plomo en el organismo fue reportada como incremento de la toxicidad renal por el EDTA especialmente durante las infusiones iniciales. Aún si el EDTA se liga ávidamente con el plomo, puede haber cierta disociación cuando pasa a través del riñón (105,106,107,108). El plomo es conocido como nefrotóxico y es posible que los pacientes en los que se sospeche la existencia de depósitos significativamente elevados de plomo en el cuerpo se deban someter a mediciones de creatinina sérica antes de cada infusión.

Reduciendo la frecuencia y la dosis de las infusiones con EDTA, a la vez que se prolonga la duración de las mismas, es posible disminuir los niveles excesivos de plomo sin producir nefrotoxicidad. También resulta útil asegurarse de que la orina es alcalina, lo que ayuda a prevenir la disociación del plomo del complejo de EDTA durante el pasaje a través de los túbulos renales. (Nota: el EDTA no se recomienda como droga de primera línea para el uso en la encefalopatía aguda por plomo, ver sección sobre BAL) (83).

2. Hipocalcemia

A raíz de su alta afinidad con el calcio, el MgNa2EDTA o el Na2EDTA se pueden administrar muy rápidamente o en dosis excesiva, causando hipocalcemia transitoria en animales y en el hombre (13,109). Esto no se ha observado en el CaNa2EDTA.

Los pacientes con hipocalcemia severa pueden sufrir calambres musculares, estridor, diplopía, convulsiones, adormecimiento y hormigueo, así como signos de Trousseau y/o Chvostek positivos y, raramente, tetania (11,14,38).

El MgNa2EDTA y el Na2EDTA pueden causar una disminución transitoria del nivel convulsivo en pacientes con desórdenes convulsivos potenciales, posiblemente porque se produce un descenso breve del calcio plasmático (si la convulsión ocurre por primera vez, se debe realizar un estudio neurológico completo para descartar otras posibles causas de las convulsiones, como una masa intracraneal oculta).

Es poco factible que un goteo de 16,6 mg por minuto (utilizando la cantidad de dosis computada), administrado durante un período apropiado, cause problemas de hipocalcemia, excepto en contados pacientes con hipoparatiroidismo. Clínicamente, una hipocalcemia sintomática puede revertirse rápidamente con gluconato de calcio por vía endovenosa. (Nota: Esto es necesario sólo en raras ocasiones, al menos que exista un hipoparatiroidismo oculto; observar a los pacientes que hayan sido sometidos a cirugía de tiroides con anterioridad).

En los casos de sensibilidad inusitada al EDTA, se requiere una investigación respecto a hipoparatiroidismo (el Na2EDTA IV es un test reconocido para este propósito) (19,20). El uso de magnesio Na2EDTA reduce los efectos colaterales de la hipocalcemia y mejora la tolerancia del paciente.

3. Alergia

Es raro encontrar casos de verdadera alergia al EDTA. A menudo, los ocasionales síntomas de alergia son provocados por otros ingredientes que se le agregan a la solución o por conservantes químicos incluidos en la formulación de algunos de esos ingredientes. Aun así, las reacciones alérgicas son poco frecuentes y generalmente leves. Se debería indicar en la etiqueta si se ha utilizado algún conservante químico. Si se halla alguna substancia nociva, se puede encontrar el ingrediente apropiado sin aditivos. De no ser así, la substancia nociva se puede dejar de lado en la formulación de la solución final que se utilizará para la infusión.

Entre otros componentes de la infusión que pueden causar reacciones alérgicas se encuentran la lidocaína o procaína; aunque sólo en raras ocasiones, se sabe que la tiamina administrada por vía endovenosa puede provocar una reacción anafiláctica.

Las reacciones se pueden evitar durante las infusiones subsiguientes sustituyendo ingredientes –tales como la lidocaína o procaína– o eliminando vitaminas hidrosolubles que contengan conservantes químicos.

Dado que, por lo general, no se recomienda una suplementación oral agresiva de vitaminas y minerales para ningún paciente, tanto durante como después de la aplicación de la terapia quelante, su administración intravenosa durante el proceso de quelación no es esencial pero puede ser de ayuda. Para pacientes bajo terapia quelante con EDTA y con problemas de mala absorción, o en pacientes que no pueden tolerar suplementos orales, pueden ser esenciales los nutrientes intravenosos o intramusculares.

Muchos de los ingredientes agregados a una infusión se pueden obtener sin conservantes, pero no todos. Los inyectables sin conservantes deben ser usados de inmediato o eliminados una vez abierta la ampolla o el recipiente para evitar contaminación bacteriana.

Si no es posible identificar cuál es el alérgeno nocivo, la infusión debe contener sólo el número mínimo de ingredientes requerido para beneficio terapéutico. Por ejemplo: una solución iso-osmolar como la salina normal o dextrosa al 5%, que contenga sólo magnesio Na2EDTA, preparada a un pH fisiológico con bicarbonato de sodio, sin alérgenos químicos extraños y con todos los productos usados en la infusión obtenidos sin conservantes. Los otros ingredientes son útiles, pero no son esenciales para el tratamiento si no son bien tolerados.

El uso de magnesio y de bicarbonato reduce la molestia en el sitio de la infusión y puede eliminar la necesidad de un anestésico como la lidocaína.

4. Tromboflebitis

En ciertas ocasiones, la irritación local en el sitio de la infusión puede producir flebitis superficial (93). Esta complicación poco común puede minimizarse agregando 1.000 a 5.000 unidades de heparina en cada infusión. Esta dosis pequeña actúa localmente y no generará una significativa anticoagulación sistémica.

Llevando la solución a un pH fisiológico con bicarbonato, se puede reducir la incidencia de dolor y de posible flebitis en el sitio de la administración. Otra medida que ayuda a reducir el dolor y a evitar la tromboflebitis es usar una vena de mayor tamaño (para lograr una dilución más rápida) y disminuir el ritmo de administración.

Si se produce una flebitis superficial, el empleo de calor local puede resultar útil. También se pueden utilizar analgésicos y medicamentos antiinflamatorios no esteroides, así como substancias naturales antiinflamatorias, tales como enzimas proteolíticas o remedios homeopáticos. Si se sospecha una progresión hacia la trombosis venosa profunda, se puede indicar anticoagulación sistémica. Esto es raramente necesario, pero los pacientes deben ser cuidadosamente controlados para detectar signos de progresión hacia la trombosis venosa profunda.

Dada la escasa probabilidad de tromboflebitis, es menos aconsejable usar una vena de la pierna para administrar el EDTA, siempre que haya otra opción. Sin embargo, cuando no hay acceso inmediato a otros sitios, los beneficios que se logran con un goteo con EDTA superan con creces el mayor riesgo asociado con el uso de sitios de infusión menos habituales.

5. Insuficiencia cardíaca congestiva

Los pacientes con reserva cardíaca limitada deben ser pesados en cada visita para detectar retención de fluidos. Los diuréticos continúan con su efecto habitual durante la administración de EDTA, aunque a veces puede ser necesario incrementar las dosis. Los pacientes tratados con diuréticos deben ser interrogados antes del tratamiento para asegurarse de que hayan tomado la medicación. Si olvidaron tomar el diurético, se lo debemos administrar antes de la infusión con EDTA.

En estos pacientes, la infusión debe contener la menor cantidad de sodio posible. La glucosa en agua o el agua destilada, convertidas en iso-osmolar con solutos bajos en sodio, son preferibles a la solución Ringer-lactato-salina y a otras soluciones transportadoras que contienen sodio (el ascorbato inyectable contiene 11% de sodio en peso) (110).

El incremento en la carga de fluido puede, por sí mismo, agravar una insuficiencia cardíaca, al margen de su contenido de sodio. En un paciente de alto riesgo, puede resultar necesario disminuir la velocidad de la infusión, llevándola a 4 a 6 horas, y reducir la solución portadora a 250 ml de fluido, con una reducción proporcional del contenido total del soluto. En pacientes con historia reciente de insuficiencia cardíaca congestiva, es preferible comenzar la terapia con una cuarta parte de la dosis terapéutica de EDTA en 250 ml de fluido e incrementar lentamente la dosis y el volumen de líquido una vez lograda la tolerancia del paciente.

Ha habido casos de edema pulmonar agudo (requiriendo hospitalización) durante la infusión con EDTA en pacientes con enfermedad cardíaca importante, aun habiéndose tomado todas las precauciones. El EDTA en sí, al margen del Na y de la sobrecarga de líquido; puede exacerbar una mal controlada insuficiencia cardíaca congestiva en algunos pacientes durante la infusión, incluso sin la presencia de Digital. Los pacientes que aumentaron de peso debido a la retención de agua entre tratamientos, pueden requerir diuréticos IV o por vía oral antes de la aplicación del tratamiento y deben someterse a un cuidadoso control.

Dado que la disminución de calcio ionizable puede reducir la contracción cardíaca, las hipocalcemias transitorias producidas por el EDTA pueden exacerbar temporariamente la insuficiencia cardíaca, haciendo necesario reducir la velocidad de la infusión. Esto puede ocurrir entre las 12 y las 24 horas luego de iniciado el tratamiento. El EDTA reduce el efecto de la medicación con Digital, disminuyendo el calcio en plasma (79,80). La digitalización debe controlarse cuidadosamente en pacientes dependientes de esa medicación.

6. Hipoglucemia

El azúcar en la sangre puede disminuir, durante la infusión con EDTA, por diversas razones (10,111). El EDTA fija el zinc que regula la secreción de insulina endógena por el páncreas (26,113). Los complejos de zinc-insulina insoluble producirán una demora en la absorción sistémica de algunos tipos de insulina inyectable. Esto parece ser un problema menor hoy en día, dada la disponibilidad de las nuevas insulinas sintéticas, como el Humulin, el NPH y Lente.

También el zinc es necesario para la reabsorción tubular de glucosa. Se ha informado del EDTA como desencadenante de reacciones hipoglucémicas en pacientes que usan los viejos preparados de protamina-zinc-insulina. Se hace necesario un monitoreo cuidadoso de la glucosa sanguínea cuando se administra EDTA a pacientes diabéticos en tratamiento con insulina, ya que los pacientes diabéticos suelen requerir menos insulina a medida que avanza el tratamiento (114).

La hipoglucemia puede darse también como respuesta a la hipocalcemia (115). Puede haber una insuficiencia adrenal subclínica. Se requieren dosis adecuadas de cortisol para mantener los niveles de glucosa mediante la estimulación del glucagon y de la gluconeogénesis en el hígado.

A menudo, las reacciones hipoglucémicas se pueden evitar con una adecuada ingesta calórica antes y durante el tratamiento, así como mediante una cuidadosa regulación de la dosis de insulina en pacientes diabéticos. Es frecuente que los pacientes con diabetes se beneficien significativamente con el EDTA y las precauciones que se deben tomar no tienen que desalentar el uso de la terapia quelante en esos pacientes. A medida que el tratamiento progresa, el control de la diabetes resulta más fácil, lográndose menores fluctuaciones de la glucosa en sangre y una menor tendencia a las complicaciones hiperglucémicas o hipoglucémicas. Se debe alertar a los pacientes diabéticos de la necesidad de un control frecuente de su glucosa y de ajustar sus necesidades de insulina de acuerdo a los resultados.

Se debe instruir a todos los pacientes para que ingieran una comida completa antes del tratamiento. Se debe aconsejar a los pacientes susceptibles a reacciones hipoglucémicas que lleven frutas o jugos de fruta para ingerirlos durante la infusión o si aparecen los síntomas. En el lugar en que se realiza quelación, se debe disponer de una solución de glucosa al 50% para su administración por vía endovenosa.

Los pacientes con historia familiar de diabetes se deben monitorear cuidadosamente durante la quelación, ya que existe la posibilidad de que el EDTA desenmascare una diabetes latente.


7. Efectos hormonales

El EDTA afecta, directa o indirectamente, los niveles sanguíneos de varias hormonas. El efecto directo, por el que disminuye el calcio iónico en suero, produce un estímulo inmediato de la paratiroides, provocando la liberación y secreción de la hormona paratiroidea, la que llega a niveles que alcanzan al doble o al triple de la concentración original (22,109,116).

En el hiperparatiroidismo primario, los niveles en reposo de PTH se elevan por encima del valor normal, y la respuesta al EDTA es exagerada; en el hipoparatiroidismo subclínico, los niveles en reposo de la hormona paratiroide (PTH = paratohormona) se mantienen dentro del rango normal y la terapia con EDTA produce poca o ninguna respuesta (117). En el hipoparatiroidismo subclínico, los niveles de calcio se mantienen bajos aun después de 12 horas de estimulación post-EDTA (15,16,20,118).

La administración endovenosa de Na2EDTA suprime la secreción de calcitonina dentro de los 15 minutos, lo que no ocurre cuando se usa MgNa2EDTA (86). El tiempo de respuesta a la secreción de calcitonina después de la terapia con EDTA en pacientes con osteoporosis parece ser algo más lento que en pacientes de la misma edad tomados como control, aunque, esencialmente, se mantiene dentro de los niveles normales (119).

El EDTA estimula la liberación de renina (120). Se ha demostrado, a nivel de laboratorio, que la vasodilatación renal incrementa el flujo sanguíneo renal, la liberación de renina, el flujo urinario y la excreción de sodio después de la infusión arterial intra-renal de EDTA (121). Estos efectos se revierten mediante la infusión de calcio. Teóricamente, los pacientes con hipertensión renal pueden necesitar que se realice un monitoreo de los niveles de renina, considerando los posibles efectos de una renina elevada durante el período de la terapia quelante.

Quedan aún por realizar trabajos de investigación respecto a los efectos del EDTA sobre otras hormonas, particularmente T3 o T4, y sobre las hormonas hipofisiarias.

8. Fatiga

Se ha observado fatiga en pacientes que se quejan de sentirse “destruidos”, sin energía, durante 24 a 48 horas o más después de cada tratamiento. Es muy probable que esto se deba a la necesidad del cuerpo de utilizar su energía para la desintoxicación, mientras que no se cuenta con la energía metabólica necesaria para ello sin que se produzca fatiga.

Estos efectos se pueden reducir mediante una suplementación oral continua y la administración endovenosa de soluciones nutrientes conteniendo vitaminas y minerales sin EDTA. Las soluciones nutrientes se pueden administrar varias veces seguidas, o alternando con la infusión de EDTA, hasta que el paciente tenga la suficiente energía interna, de modo que los cambios producidos por el tratamiento con EDTA no lo dejen excesivamente exhausto.

Otro enfoque es incrementar el intervalo entre los tratamientos. De todos modos, se debe asegurar la ingesta adecuada por vía oral de vitaminas y minerales. Hay médicos que, como rutina, administran infusiones de nutrientes luego de cuatro o cinco horas de infusión con EDTA.

Algunos sostienen que la fatiga puede ser un efecto secundario a la movilización de metales pesados. Sin embargo, la mayoría de los pacientes, a pesar de que tienen algún metal tóxico en el organismo, no están sobrecargados con éste como para preocuparse.

9. Arritmias

Las arritmias pueden ocurrir en individuos predispuestos a las mismas por diversos mecanismos, incluyendo la hipocalcemia, la hipomagnesemia y una disminución en el efecto antiarrítmico de la digoxina (38). Es deseable administrar magnesio adicional y, posiblemente, calcio, si el paciente experimenta un incremento en la irregularidad cardíaca.

Afortunadamente, este no es un problema común, pero puede traer aparejadas consecuencias con riesgo de muerte, y debemos ser conscientes de ello. Es aconsejable realizar ECG de reposo y un seguimiento de los intervalos registrados en algunos pacientes sensibles.

Frecuentemente, la medicación antiarrítmica se debe administrar sólo durante un tiempo limitado, ya que, a menudo, las arritmias cardíacas desaparecen con una adecuada terapia quelante con EDTA.

10. Toxicidad intestinal

En pocos pacientes, hay síntomas de dolor intestinal que aparecen luego del tratamiento quelante (38).

Dado que se han observado enteropatías en animales tratados con sobredosis de EDTA, algunos médicos sostienen que habría una supresión del recambio de las vellosidades intestinales –producida por la depleción de zinc o por hipocalcemia– que podría ser la causa de la enteropatía. Sin embargo, ésta es una queja poco frecuente y puede tratarse de simple coincidencia debida a las causas habituales en los pacientes de rutina..

11. Erupciones

Se ha informado de una erupción en la piel que se asemeja a una dermatitis seborreica en pacientes bajo tratamiento quelante (38). Por lo general, esta erupción se produce como respuesta a la deficiencia de piridoxina y actualmente se da con poca frecuencia debido a la administración de vitamina B6 en la solución IV y/o por vía oral (26).


12. Teratogénesis

El EDTA produjo defectos congénitos en animales experimentales.

Aun así, esta potencial teratogenisidad fue revertida parcialmente y/o evitada mediante la suplementación del zinc (122,123); se recomienda no administrar terapia quelante con EDTA a mujeres embarazadas o a aquéllas que tiene previsto concebir, a menos que, a juicio del médico, los beneficios superen este riesgo remoto que no se ha observado nunca en seres humanos, no habiendo informe alguno al respecto.

Teóricamente, el EDTA puede ejercer un efecto negativo en la espermatogénesis, ya que provoca depleción de zinc, y es factible que afecte la fertilidad masculina. Esto dejar de ser un problema real cuando se administran por boca suplementos de zinc.

13. Tuberculosis

Dado que la tuberculosis latente o detenida puede permanecer en los pulmones dentro de focos calcificados, existe el riesgo teórico de reactivar una infección debido a la acción descalcificante del EDTA. Por lo tanto, basta con una radiografía de tórax pre-quelación para monitorear a aquellos pacientes con complejo de Ghon calcificado o con un foco de Simon.

Al menos una vez (en más de 1 millón de pacientes que –entendemos– han recibido terapia quelante endovenosa en forma segura), una tuberculosis reactivada coincidió con la administración de EDTA, aunque la causalidad no fue probada. Una tuberculosis detenida o un test tuberculínico positivo no constituyen contraindicaciones para la terapia quelante.

14. Embolización por la placa

La embolización por una placa durante la terapia quelante con EDTA es un riesgo teórico. No hay una ruptura de la placa con formación de un émbolo, como puede ocurrir durante los procedimientos quirúrgicos. La embolización por placas ulceradas ocurre con más frecuencia en pacientes que no reciben quelación y puede llevarlos a someterse al tratamiento quelante. No hay evidencia de un aumento de la embolización durante la quelación. Generalmente, hay una reducción en su ocurrencia luego de una serie de tratamientos con quelantes con EDTA, ya que la acción del EDTA remueve lentamente sólo cantidades moleculares de calcio.

C. Medidas de precaución

1. Insuficiencia renal

La contraindicación relativamente más importante para el uso de EDTA intravenoso es la insuficiencia renal severa. En presencia de insuficiencia renal, el mayor compromiso renal por EDTA se puede evitar ajustando la dosis, luego de realizar un examen de orina y una medición de la creatinina en suero, antes de iniciar la infusión. (No se debe utilizar el BUN urea-nitrógeno en sangre en lugar de la medición de creatinina, ya que esta última es un indicador más preciso de la función renal. El BUN tiene amplias fluctuaciones con relación a la dieta, la ingestión de proteínas, el volumen minuto cardíaco y otras variables que no están directamente relacionadas con la función renal).

Se debería realizar una medición del clearance urinario de creatinina durante 24 horas o un cálculo de la creatinina en suero antes de comenzar la terapia quelante con EDTA, en ocasión de la quinta aplicación y, a partir de allí, cada diez infusiones, incluso en los casos en que el nivel de creatinina sérica inicial haya estado dentro de los límites normales. El clearance de creatinina se debe monitorear con más frecuencia en pacientes con disminución de la función renal o en aquéllos que reciben infusiones de EDTA más de dos veces por semana.

Como alternativa, se debe calcular el clearance de creatinina mediante la ecuación de Cockcroft-Gault, utilizando los valores de creatinina sérica, edad y peso corporal “ideal”, en lugar de obtener una muestra de orina de 24 horas. Actualmente, se acepta el cálculo de Cockcroft-Gault como alternativa a la obtención de muestras de orina de 24 horas y es probablemente más preciso en pacientes ambulatorios, ya que en éstos es más difícil lograr precisión en la recolección de orina que en pacientes hospitalizados (véase el Apéndice II).

En pacientes con función renal normal, la dosis de EDTA intravenoso recomendada para obtener beneficios óptimos y seguros es de 25 a 50 mg/kg de peso corporal “ideal”, hasta un máximo de 5 gramos. Las dosis que superan los 3 gramos se deberían individualizar y van a depender del peso “ideal” del paciente y de su tolerancia, así como de la carga de metales tóxicos que presente.

Con un clearance de creatinina inferior a 100 ml/min, la dosis de EDTA se reduce proporcionalmente. Por ejemplo: si el clearance de creatinina es de 70 ml/min, la dosis de EDTA será del 70% de la dosis total calculada. Si el clearance de creatinina es de 50 ml/min, la dosis administrada debería ser el 50 por ciento de la dosis total calculada.

El peso corporal “ideal” para los hombres está calculado en 50 kg más 2,3 kg por cada pulgada [2,54 cm] de altura por encima de los 5 pies [152,4 cm]. El peso corporal para las mujeres está establecido como 45,5 kg más 2,3 kg por cada pulgada [2,54 cm] por encima de los 5 pies [152,4 cm]. En individuos delgados, cuyo peso es menor que el calculado como “ideal”, se utiliza el peso real.

a. Insuficiencia renal leve

Está definida como la pérdida del 50% de la función renal, con un contenido de creatinina en suero de 1,6 a 2,0 mg/dl. Normalmente, la función renal es menor en los pacientes ancianos, aun sin enfermedad renal específica. Por lo general, los pacientes con insuficiencia renal leve toleran la quelación sin problema alguno.

La dosis y el ritmo de infusión, así como los intervalos entre tratamientos, se ajustarán basándose en el juicio clínico y en determinaciones frecuentes de la creatinina (véase el Apéndice II). Un aumento posterior en la creatinina sérica puede constituir un llamado de atención que puede llevar a disminuir la dosis de EDTA y/o a realizar tratamientos menos frecuentes.

Si las pruebas de la función renal muestran una consistente tendencia al empeoramiento, la infusión de EDTA se debe suspender hasta que el paciente retorne a los valores basales. La creatinina puede volver a los valores basales (o mejores) en pocas semanas.

Es común que los últimos tratamientos sean mejor tolerados; la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal leve experimentan una mejoría de su función renal después de la aplicación de la terapia quelante (100,103,124,125).

b. Insuficiencia renal moderada

Es definida como la pérdida de la mitad a dos tercios de la función renal normal, con un contenido de creatinina sérica de 2,0 a 2,5 mg/dl.

La creatinina sérica aumenta a un ritmo acelerado, con una pérdida progresiva de la función renal, aumentando mucho más rápidamente después que la filtración glomerular ha descendido en un 50%.

Los pacientes mayores con insuficiencia renal moderada tienen un componente vascular agregado a su problema renal y, entonces, cuando son tratados con precaución con EDTA endovenoso, suelen evidenciar una significativa aunque lenta mejoría de su función renal.

Para evitar el compromiso renal posterior, es necesario monitorear a esos pacientes cuidadosamente con frecuentes pruebas de la función renal, usando dosis reducidas de EDTA (véase el Apéndice II), menor frecuencia de tratamientos (uno por semana o cada dos semanas) e infusiones más lentas de 4 a 6 horas. Los pacientes con insuficiencia renal moderada no deben recibir EDTA intravenoso más de una vez por semana y puede resultar beneficioso que la infusión de EDTA sea espaciada y menos frecuente. Los pacientes con este nivel de insuficiencia renal van a evidenciar diferentes grados de respuesta al tratamiento.

En ocasiones, los pacientes de esta categoría pueden mostrar un rápido empeoramiento en la función renal inmediatamente después de la administración de EDTA. Estos pacientes no son buenos candidatos para la terapia quelante con EDTA, a menos que la causa del tratamiento justifique el riesgo potencial de posterior daño renal.

No es posible determinar de antemano qué pacientes van a tolerar bien los tratamientos y cuáles no.

La única manera de evitar una insuficiencia renal posterior es prestando mucha atención a las mediciones frecuentes de creatinina en suero y calculando el clearance de creatinina. Adecuadamente tratados, estos pacientes pueden presentar respuestas gratificantes.

c. Insuficiencia renal severa

Se la define como la pérdida de dos tercios o más de la función renal normal, con un contenido de creatinina sérica de más de 2,5mg/dl. Los pacientes con insuficiencia renal severa no deben recibir EDTA intravenoso, excepto en casos de enfermedades para las cuales no hay tratamiento o que impliquen una amenaza para la vida del paciente, si a juicio del médico el EDTA constituye el mejor aporte terapéutico. El riesgo de una mayor insuficiencia renal debe estar compensado por los beneficios potenciales, teniendo en cuenta la gravedad o la naturaleza de la enfermedad tratada.

Algunos de estos pacientes se pueden beneficiar con una dosis reducida de EDTA administrada en 6 o más horas, con intervalos de 14 días o más entre infusiones.

Con estos niveles de creatinina, es importante medir o calcular el clearance urinario de 24 horas de creatinina antes de cada infusión y, si se lo considera necesario, durante los intervalos entre infusiones (véase el Apéndice II).

Los pacientes deben ser informados, previamente y por escrito, de la remota posibilidad de insuficiencia renal total y de la consiguiente necesidad de diálisis renal prolongada o permanente.

2. Embarazo

Cuidado: No se ha demostrado que el uso del EDTA endovenoso en el embarazo sea inocuo; el tratamiento con EDTA IV no se debe utilizar, a menos que se trate de enfermedades con riesgo de muerte, como estados de severa intoxicación por plomo, sopesando los beneficios potenciales y los riesgos. En estudios teratogénicos realizados en ratas, se ha evidenciado que el EDTA aumenta la muerte intrauterina y provoca malformaciones fetales. Esos efectos deletéreos del tratamiento con EDTA se postulan como relacionados con una deficiencia de zinc en la dieta, que –no obstante– se puede evitar mediante suplementos dietéticos de zinc con el EDTA (122,123).

Finalmente, deben considerarse los posibles efectos adversos en un feto en crecimiento de una hipocalcemia transitoria inducida y, también, de la menor disponibilidad temporaria de otros minerales esenciales, incluso por breves minutos.


3. Insuficiencia cardíaca congestiva

Los casos de insuficiencia cardíaca congestiva no son poco comunes en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica bajo tratamiento con quelación. Se debe ejercer un cuidadoso control sobre el balance líquido y electrolítico, el tratamiento diurético y la restricción de sodio, especialmente evitando la pérdida de potasio y de magnesio para evitar dificultades, en todos los pacientes y fundamentalmente en los más sensibles. Debe evitarse el sodio innecesario en la infusión. Aunque hay una subpoblación de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que pueden empeorar súbitamente al margen del Na y de los líquidos (porque el EDTA disminuye el nivel de calcio iónico en suero, produciendo una disminución del efecto inotrópico en el miocardio) (38), tomando todas las precauciones necesarias, la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva pueden someterse a la terapia quelante sin complicaciones, evidenciando un mejoramiento del estado cardíaco luego del tratamiento (véase el Apéndice VI).

4. Enfermedades del hígado

Cuando el examen previo al tratamiento revela enfermedad hepática significativa (enzimas o bilirrubina, con duplicación del valor máximo normal), el diagnóstico y el tratamiento apropiado de la condición del hígado se convierte en el problema clínico más importante. Una elevación significativa de las enzimas hepáticas o de la bilirrubina, una disminución de las proteínas plasmáticas o un aumento del tiempo de protrombina secundaria a una enfermedad activa del hígado plantean una contraindicación al EDTA intravenoso. La terapia quelante puede ser apropiada cuando no hay otros tratamientos disponibles, especialmente en casos de cirrosis con hipertensión portal y várices esofágicas.

Sin embargo, por lo general, la terapia quelante no se puede administrar hasta que la enfermedad activa del hígado haya sido correctamente tratada y resuelta o estabilizada a un nivel clínico aceptable. No hay evidencias de que el EDTA pueda empeorar un grado moderado de insuficiencia hepática.

Todos los pacientes de esta categoría pueden requerir frecuentes exámenes de laboratorio y mayor observación por parte del médico, monitoreo por enfermería y tratamiento médico auxiliar. Se deberían utilizar dosis bajas de EDTA hasta que repetidas pruebas de laboratorio confirmen la mejoría de la función hepática.

5. Anticoagulación

En pacientes con mucho tiempo de tratamiento anticoagulante con warfarina se deben realizar frecuentes controles del tiempo de protrombina durante la terapia quelante. El EDTA, como otras medicinas, puede alterar el tiempo de protrombina y requerir cambiar la dosis de warfarina. No hay antecedentes que indiquen que el EDTA aumente el riesgo de la terapia con warfarina, pero las complicaciones que se producen en los casos de tratamiento anticoagulante prolongado son bien conocidas y pueden darse durante la terapia quelante. Los médicos quelantes pueden reducir la dosis de medicación anticoagulante mientras administran la infusión con EDTA, si los estudios justifican este cambio. Esto puede no ser aconsejable en pacientes con antecedentes de riesgo de trombosis venosas profundas recurrentes o complicaciones de embolias de origen cardíaco con fibrilación auricular.

La heparina, según se la utiliza en este protocolo, no acarrea ningún riesgo adicional porque su mecanismo de acción es diferente al de la cumarina. A menudo, estos compuestos se administran juntos durante la hospitalización, mientras se pasa de la heparina subcutánea o endovenosa a la cumarina por boca.

Resulta interesante que haya comunicaciones anecdóticas acerca de episodios de tromboflebitis recurrente que se redujeron o cesaron en pacientes que recibían infusiones periódicas frecuentes de EDTA. Aparentemente, se trata de un beneficio duradero (luego de finalizados los efectos anticoagulantes). El EDTA podría ejercer un efecto anticoagulante adicional, aunque transitorio, de anticoagulación in vivo fijando el calcio, elemento necesario para la coagulación sanguínea. Sin embargo, no hay informes que señalen esto como un problema en la práctica médica.

Esta puede ser una indicación clínica para la actividad antiagregante plaquetaria de bajas dosis orales de EDTA que podrían ser mucho más seguras que la aspirina, utilizada actualmente con este propósito.

6. Otras consideraciones clínicas

a. Suplemento nutricional

El EDTA endovenoso puede producir depleción de oligoelementos que son esenciales para la nutrición, mientras que elimina metales tóxicos y no deseados del organismo. El zinc es especialmente susceptible a la depleción. Antes de administrar EDTA, se debe evaluar el estado de los oligoelementos, obteniendo una cuidadosa historia de la dieta, examen de orina, pelo y/o sangre, según corresponda, para poder administrar los nutrientes esenciales.

Se recomienda la medición en orina de toda una serie de elementos metálicos. Esto se realiza para detectar si hay exceso de elementos tóxicos y deficiencia o exceso de oligoelementos. Las muestras de orina, recogidas en ayunas, se utilizan para medir oligoelementos y otros elementos tóxicos relativos a la creatinina en orina. La creatinina corrige las variaciones en la dilución provocadas por la ingestión y eliminación de agua, evita los inconvenientes de la falta de adaptabilidad del paciente y otras posibilidades de error que se dan en la recolección de orina durante 24 horas.

Se puede obtener información fidedigna sobre el nivel de excreción de elementos tomando muestras de orina inmediatamente antes y después de la infusión con EDTA y corregida para la creatinina en orina. Este test conduce a la obtención del porcentaje de incremento en la excreción causado por el EDTA.

El análisis del pelo puede ser útil como prueba de búsqueda aunque tiene muchas limitaciones y fuentes de error, y se debe interpretar con mucho cuidado (126,127,128,129,130). No hay ningún tipo de examen que, por sí mismo, resulte confiable para evaluar el estado de los distintos oligoelementos y su toxicidad. Los elementos varían significativamente en su respectiva distribución en los órganos, tejidos y líquidos del organismo. La distribución de cada uno de los elemento y su movimiento entre los compartimientos del cuerpo, a medida que transcurre el tiempo luego de su ingestión, son exclusivos. Cada elemento se debe evaluar considerando sus características individuales. La búsqueda de muchos tipos diferentes de elementos en exámenes de orina y pelo ayuda al logro de una estimación razonable del contenido de los mismos en el cuerpo.

Como rutina, los pacientes sometidos a quelación deberán tomar suplementos nutricionales que contengan un balance de minerales esenciales y oligoelementos, con especial énfasis en aquéllos que están en niveles marginales o bajos. Si el estado nutricional del paciente es inusitadamente pobre y el tiempo lo permite, conviene administrarle, por vía oral o intravenosa, los nutrientes que le faltan durante varias semanas antes de comenzar la terapia quelante con EDTA; a veces, esto es especialmente recomendable en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

El EDTA desactiva a la piridoxina durante la terapia quelante (26). Por lo tanto, la administración de suplementos con vitaminas que contengan B6 (piridoxina) resulta esencial. Los pacientes en los que se sospecha que hay deficiencia de piridoxina deberían ser tratados profilácticamente, antes y durante la quelación, con vitamina B6 adicional, ya que algunas investigaciones señalan que la falta de la misma es causa de arteriosclerosis. En pacientes con desórdenes en el metabolismo de la metionina, como la homocisteinuria, podría ser prudente suministrar dosis orales de 100 a 200 mg diarios de metionina como suplemento oral. Se informó de una neuropatía periférica, generalmente reversible, en pacientes que toman dosis menores de 200 mg diarios (131).

Con frecuencia, los pacientes tratados con terapia quelante sufren desequilibrios en el metabolismo del calcio asociados con su enfermedad cardiovascular, así como deficiencias en sus niveles de magnesio total, medidos en el pelo y en la excreción. Esto puede ocurrir debido a un aporte inadecuado durante largos períodos, así como a la absorción inadecuada por el tracto digestivo.

Hay diferencias teóricas en las recomendaciones para la suplementación de calcio o magnesio. Dado que muchos pacientes tienen una deficiencia de magnesio generalizada, algunos autores recomiendan una relación de calcio/magnesio 1:1 a 1:2, pero el criterio convencional ha sido usar calcio/magnesio en una proporción de 2:1. Se deberían administrar suplementos de calcio con magnesio a mujeres mayores de 30 años para evitar la osteoporosis. También se debería determinar la acidez gástrica (y corregirla si es deficiente), ya que el calcio se debe ionizar para poder ser absorbido. Los estudios muestran que el EDTA, cuando se lo administra según este protocolo, no causa ni agrava la osteoporosis, sino que realmente agrega calcio a los depósitos de los huesos, revirtiendo la osteoporosis (23).

Los suplementos con antioxidantes actúan sinérgicamente con el EDTA y, entre ellos, se incluyen las vitaminas C y E, el beta caroteno, selenio, la Co-Q-10 y un espectro del complejo vitamínico B.

No se deben administrar suplementos con hierro, a menos que los exámenes de laboratorio muestren deficiencia del mismo. El análisis de ferritina en suero es el único que realmente refleja los depósitos de hierro en el organismo en ausencia de enfermedad inflamatoria. También se recomienda enfáticamente el análisis de saturación de la transferrina, ya que no es raro encontrar falsos aumentos de ferritina. Sin estos exámenes, la anemia provocada por enfermedades crónicas se puede confundir, erróneamente, con una deficiencia de hierro. Cuando se indica suplemento con hierro, sólo se deberá continuar con el mismo durante el tiempo necesario para corregir la deficiencia (132,133,134, 135,136).

Si la deficiencia de hierro persiste a pesar del tratamiento, se debe realizar una investigación para descartar causas patológicas con pérdida de sangre, como el cáncer de intestino. El hierro es un catalizador de radicales libres y su exceso demora los efectos positivos de la terapia quelante, acelerando el desarrollo de enfermedades relacionadas con los radicales libres.

Uno de los principales beneficios de la terapia quelante es la eliminación de acumulaciones indeseables de hierro de catalización libre y no ligado.

Muchos pacientes quelados en los Estados Unidos sufren deficiencia de cobre, según los exámenes realizados, y necesitan una mayor cantidad de cobre que el que contienen, en promedio, los preparados con suplementos de múltiples elementos (137). La deficiencia de cobre puede provocar insomnio, depresión, hipercolesterolemia, anemia, leucopenia, impedimentos en la función inmunológica, arritmias cardíacas y aneurismas (138,139).

Hay un pequeño porcentaje de pacientes que tiene exceso de cobre y que no debería recibir suplemento del mismo. También el exceso de cobre puede acelerar la aparición de patologías por radicales libres (27,140,141,142, 143,144,145,146,147). Los pacientes con cantidades de cobre adecuadas pero no excesivas se pueden beneficiar con suplementos múltiples que contengan cobre en la cantidad dietaria recomendada (RDA: Recomended Dietary Allowance) como reaseguro contra la pérdida.

VII. ADMINISTRACIÓN Y APLICACIÓN DE LA TERAPIA QUELANTE

A. Formulario de consentimiento

Todo médico quelador debería conservar una copia firmada de un “acuerdo de consentimiento” aceptable en el legajo de cada paciente.

Este acuerdo no es simplemente un documento, sino todo un proceso. Según el doctor Fay Rozovsky, consiste en “la autorización para el tratamiento…es la culminación de un intercambio de opiniones entre el paciente y el profesional médico, la revelación del riesgo y la información del beneficio, el enunciado de formas alternativas razonables de atención, así como el planteo de preguntas y respuestas, tanto por parte del paciente como del profesional” (148).

También se ha descripto al “acuerdo de consentimiento” como la “obligación, impuesta por la ley, de que un médico informe a su paciente sobre la naturaleza de la cirugía que se propone realizar, las consecuencias, riesgos y peligros probables de este procedimiento y los beneficios que es posible prever, ya que un médico que no cumple con esta responsabilidad y obligación le está restando información a su paciente con la cual éste pueda fundamentar su consentimiento a cualquier operación o método terapéutico; y que la violación de este deber se considera inconducta, sujeta a juicio por negligencia médica causante de daño inmediato. En algunos estados de los EEUU, el “acuerdo de consentimiento” se considera válido, ya sea escrito u oral. En Idaho, por ejemplo, no se exige que el consentimiento sea por escrito. “Para que un acuerdo de suministro de atención, tratamiento o procedimientos hospitalarios, médicos, quirúrgicos o dentales sea válido no es esencial que el mismo se realice por escrito o enunciado de cualquier otra forma; sin embargo, cuando tal consentimiento se da o se documenta por escrito y en él se autoriza expresamente la atención, el tratamiento o el procedimiento a suministrar y cuando ese escrito o formulario haya sido hecho o inicialado por una persona idónea para ello…ese consentimiento escrito –en caso de que no haya prueba convincente de que fue obtenido con malicia o con fraude– se considera como válido” (112). Teniendo presente este punto, se recomienda a todos los médicos que, sea cual sea el “acuerdo de consentimiento” que utilicen, incluyan en él, por lo menos, la siguiente información.

Requisitos mínimos de un “acuerdo de consentimiento”:

  1. La naturaleza y finalidad del (de los) procedimiento(s);
  2. El posible resultado del (de los) mismo(s);
  3. El resultado probable de los estudios de diagnóstico;
  4. El resultado probable de los estudios de diagnóstico realizados para determinar la enfermedad o lesión del paciente y el alcance de la misma;
  5. Una aclaración de los riesgos conocidos y de las eventuales complicaciones del (de los) procedimiento(s);
  6. Una aclaración de todas las secuelas que pudiere provocar el procedimiento, tales como discapacidades o cicatrices;
  7. Aclaración de la disponibilidad de procedimientos alternativos razonables;
  8. El probable riesgo y/o las probables complicaciones de tales alternativas;
  9. Los nombres de los médicos que realizarán el procedimiento planteado;

10.Una confirmación hecha por el paciente de que se le ha dado información y de que todas las preguntas acerca del (de los) procedimiento(s) se le han contestado a satisfacción; y

11.La firma del paciente en el “acuerdo de consentimiento” con anterioridad al suministro de cualquier tratamiento, o la firma de una persona con autoridad legal para dar su consentimiento en nombre del paciente en tales circunstancias.

Además de los requerimientos mínimos detallados, recomendamos se tenga en cuenta la posibilidad de incluir la siguiente información, que puede ser particularmente importante para un paciente específico:

  1. Notificación del riesgo de una reacción alérgica causada por el(los) procedimiento(s) o tratamiento propuesto(s) y aclaración de las posibles complicaciones que podría acarrear el desencadenamiento de tal reacción;
  2. Los medios por los cuales es factible que surjan riesgos;
  3. Los aspectos técnicos a través de los cuales podría producirse una lesión;
  4. El tiempo que dura la recuperación del tratamiento o de los procedimiento(s) propuesto(s); y
  5. El impacto que ese tratamiento o procedimiento podrían producir en el modo de vida del paciente.

Aconsejamos tener presente que estos procedimientos son medidas sugeridas y pueden no satisfacer las exigencias de la jurisdicción en la que usted trabaja.

A título de ejemplo de un “acuerdo de consentimiento”, véase el Apéndice VII.

B. Evaluación clínica previa a la terapia quelante

Antes de iniciar un programa de terapia quelante con EDTA endovenoso se debería obtener una historia clínica completa y realizar un examen físico completo, de pies a cabeza, registrando sus resultados. Se pueden solicitar, si hicieran falta, registros médicos anteriores importantes e, incluso, informes escritos de arteriogramas y de otros estudios vasculares pertinentes. Se debe registrar un listado completo de la medicación actual, incluyendo los nombres de los medicamentos, las dosis y la frecuencia. Se deben registrar especialmente las alergias.

También se deberían registrar los programas de ejercicios en curso, la ingesta de vitaminas y minerales, así como el consumo de tabaco, cafeína y alcohol. Asimismo, se debería interrogar al paciente acerca de sus hábitos de sueño, de las principales causas de stress y de cómo responde a las situaciones estresantes.

Como parte del examen físico se debería prestar particular atención a los siguientes factores: calidad de las pulsaciones arteriales, presencia y tipo de ruidos arteriales, temperatura de la piel en las extremidades, pérdida de vello en las mismas, uñas distróficas y estado mental. Es preciso tomar nota de cualquier otro síntoma de aterosclerosis y de condiciones relacionadas con esta patología. Se debería disponer de un electrocardiograma reciente con su interpretación por escrito. Se deberían realizar estudios vasculares no invasivos, según indicación clínica. Como mínimo, se debería contar con registros segmentarios Doppler de la presión sistólica en las extremidades.

Admitiendo que los exámenes de laboratorio serán distintos en las diferentes zonas geográficas y que será preciso realizar trámites especiales para obtener un examen selectivo o los estudios específicos que se puedan necesitar para atender correctamente al paciente, recomendamos que la evaluación inicial abarque: un hemograma diferencial, un examen de los valores químicos en sangre habituales y electrolitos (Na, K, Cl , glucemia, uremia, creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y test de la función hepática, incluyendo enzimas y proteínas séricas). Adicionalmente, un análisis de orina completo, tests de la función tiroidea (incluyendo TSH y captación de T4 y T3 y cálculo de T7) y, de corresponder, una radiografía de tórax (el informe de una radiografía anterior suele ser suficiente).

Se indicará clearance urinario de 24 horas –o un clearance de creatinina calculado por el método de Cockcroft-Gault (véase el Apéndice II). Así se determinará el estado del paciente en cuanto a minerales para poder definir la existencia de toxicidad por metales pesados o déficit de minerales. Esto puede incluir un análisis de minerales en cabello, orina y sangre, o en elementos de la sangre. El test o la combinación de tests que se indiquen podrán variar según la experiencia del médico, según el paciente en particular a quien se deba evaluar y según la factibilidad de realización de los tests en la zona o el país de que se trate.

Se pueden recoger muestras de orina provocadas para detectar indicios y niveles de metales tóxicos, inmediatamente antes y después de la primera infusión de EDTA, como un excelente indicador de la carga de vestigios metálicos y tóxicos presentes.

No se deben ingerir nutrientes que contengan minerales y oligoelementos por lo menos durante las 24 horas previas a las pruebas, ni reiniciar su ingesta hasta después de recogidas todas las muestras de orina.

Se debe vigilar a los pacientes ante eventuales anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos. Entre las pruebas adecuadas se podrían incluir una curva de tolerancia a la glucosa de 2 a 5 horas, azúcar en sangre postprandial, fructosamina o glucohemoglobina. Algunos médicos queladores creen firmemente que, si el paciente tiene antecedentes familiares de diabetes (u otros síntomas relacionados con el metabolismo de la glucosa), se impone hacerle la prueba de tolerancia a la glucosa, quizás incluyendo también la de niveles de insulina.

Se pueden indicar pruebas adicionales de laboratorio para casos específicos. Entre otros procedimientos, se podrían incluir: estudios por imágenes no invasivos, con radioisótopos, del flujo sanguíneo y de la pared del corazón, una pletismografía con mediciones de la onda pulsátil de las extremidades, electrocardiografía de esfuerzo, ecocardiografía de stress, angiografía de sustracción digitálica, tomografía axial computarizada, imagen de resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, pielografía intravenosa, eco o fonocardiografía, termografía y oculo-pletismografía, registro CT ultrarrápido, estudios de la agregación de plaquetas y/o PTT. Estas y otras pruebas adicionales se realizarán de acuerdo al criterio clínico del médico tratante. (Véanse las sugerencias detalladas en el Apéndice III)

Puede ser necesario recurrir a un reemplazo valvular cardíaco, a una reparación de aneurisma u a otro tipo de cirugía. Muchos médicos queladores opinan que la cirugía es mejor tolerada y menos propensa a causar complicaciones si, con anterioridad, se somete al paciente a una serie prequirúrgica de terapia quelante. Esto, si el tiempo lo permite. Si fallara la quelación, quedarán aún como alternativas la cirugía de by-pass o una angioplastia.

C. Conservación de los registros correctos

Además del “acuerdo de consentimiento”, la historia clínica y el examen físico de su paciente, lo instamos a conservar los siguientes elementos en el legajo de cada paciente y a que los mismos sean de fácil acceso si se los necesita:

1. Exámenes biológicos

Se deberá disponer en todo momento de las copias de todos los exámenes biológicos, así como las pruebas de laboratorio de rutina y otras requeridas en este protocolo, incluidas en el legajo del paciente.

Se deberían realizar todos los esfuerzos posibles para proveer a los pacientes de los resultados de sus pruebas de laboratorio, siempre que resulte posible; en particular de aquéllas por las que se analiza su estado a nivel nutricional y mineral.

2. Pruebas de monitoreo vascular

Las copias de todos las pruebas e informes por los que se evalúa el estado de un paciente –obtenidos antes, durante y después de la quelación– deben figurar en su legajo. Estos datos, que pueden indicar un rápido deterioro o una significativa mejoría en algún aspecto de su salud, estarán disponibles de inmediato para certificar esos cambios.

3. Hoja de recapitulación

Conjuntamente con todos los registros del paciente, se debe llevar una hoja resumen de todos los tests de laboratorio solicitados y esenciales.

4. Anotaciones sobre evolución

Se deben conservar todas las anotaciones respecto a la evolución del paciente y/o de su tratamiento.

5. Hoja de flujo

También se debe llevar una hoja de flujo de cada tratamiento quelante, con todos los elementos incluidos en el mismo.

D. Procedimientos terapéuticos

1. Solución inyectable

a. Solución portadora

La solución portadora es una solución isosmolar o levemente hiperosmolar de 250 a 500 ml. El frasco de la infusión se prepara individualmente para cada paciente, usando agua estéril para uso endovenoso y agregando los ingredientes deseados en cantidades calculadas para producir iso-osmolaridad.

La combinación de los ingredientes con el agua destilada portadora se debe realizar con mucho cuidado a fin de garantizar que la solución resultante no sea significativamente hipo-osmolar, lo que originaría una hemólisis eritrocitaria y hemoglobinuria. También puede utilizarse una solución salina normal o semi-normal, o bien glucosa al 5%, pero la infusión final debe ser hiperosmolar. Normalmente, las infusiones hiperosmolares no provocarán problemas y su uso es aceptable (véase el Apéndice I) (110).

Si se emplea como solución portadora agua destilada estéril libre de pirógenos, resulta esencial que la dosis de ascorbato utilizada se calcule como para producir una concentración iso-osmolar de los solutos totales en el momento de la infusión.

b. EDTA

En una solución portadora, por lo general, la infusión del EDTA se realiza en una proporción que no exceda los 16,6 mg/min (1 gr/h) y adecuada al peso corporal y al clearance de creatinina. Si éste es inferior a 100 ml/min, la dosis basada en el peso corporal se reduce multiplicando esa dosis por una fracción igual al clearance de creatinina/100 (véase el Apéndice II).

c. Magnesio

A cada frasco de infusión se le agrega una solución endovenosa de cloruro o sulfato de magnesio para lograr aproximadamente 214 mg de magnesio elemental (9 ml de una solución de MgCl2 al 20% ó 4,5 ml de una solución de MgSO4 al 50%). Esa cantidad de magnesio convierte 3,0 gr de EDTA disódico en MgNa2EDTA. Proporcionalmente, se debería usar más magnesio en pacientes de gran volumen cuando se les suministran más de 3,0 gr de EDTA. Se puede reducir la dosis de magnesio para dosis más bajas de EDTA, ya que se ha demostrado que la hipermagnesemia reduce la liberación de hormona paratiroidea por la glándula paratiroide (150,151).

El magnesio tiene 3 funciones básicas: 1) reduce el dolor provocado por la infusión de EDTA; 2) tiene efecto terapéutico en muchos estados tratados con EDTA y 3) parece desplazarse intracelularmente con gran eficiencia durante la terapia IV de quelación (109).

La mayor parte de los pacientes que inician la terapia quelante con EDTA tienen cantidades de magnesio corporal que no llegan a ser óptimas y muchos son totalmente deficitarios, como quedó demostrado en los exámenes de este elemento.

d. Bicarbonato de sodio como amortiguador

El EDTA libera iones de hidrógeno en la solución cuando se combina con el magnesio para formar MgNa2EDTA in vitro. El pH ácido resultante de la infusión puede causar dolor e inflamación localizados en el sitio de la infusión, con una remota posibilidad de una flebitis localizada. Se debería agregar bicarbonato de sodio para uso endovenoso en una proporción de aproximadamente 10 mEq de bicarbonato por cada 3 gr de EDTA (1 mEq de bicarbonato por cada 300 mg EDTA) para llevar a la solución al pH fisiológico.

e. Anestesia local

Incluso cuando se usa magnesio y bicarbonato como amortiguador, puede resultar necesario el uso de lidocaína o procaína para evitar el dolor en el lugar de la infusión en un paciente determinado. Esto sucede más comúnmente durante las primeras infusiones. La sensibilidad alérgica es menos factible con lidocaína.

Por lo general, resulta adecuado agregar, directamente en el frasco de infusión, 5 a 10 ml de una solución al 2% de cualquier agente anestésico. La dosis no debe exceder de 20 ml de una solución al 2% suministrada en el lapso de 3 horas.

f. Heparina

La heparina –en una dosis de aproximadamente 1000 a 5000 unidades– se puede añadir sin problemas a la infusión para reducir la incidencia de flebitis localizada próxima al lugar de la infusión. La heparina está contraindicada en pacientes con tendencia a hemorragias y se la limita a pacientes que estén recibiendo dosis anticoagulantes de warfarina. Esta pequeña cantidad de heparina no es suficiente como para provocar anticoagulación sistémica.

g. Ascorbato

Se puede añadir al frasco de la infusión vitamina C en una dosis de 4 a 20 gramos. El ascorbato ayuda a lograr que una solución portadora de agua destilada sea iso-osmolar; no obstante, a dosis más elevadas de ascorbato, la solución –junto con los demás componentes– puede ser hiperosmolar. El ascorbato es también un agente quelante débil y es sinérgico con el EDTA.

El ascorbato realza la capacidad del EDTA para eliminar el plomo del SNC (154). Es también un antioxidante y un barredor de los radicales libres. Se deben tomar precauciones en pacientes con restricción severa del sodio porque el ácido ascórbico intravenoso se combina, a pH fisiológico, con hidróxido de sodio y contiene, aproximadamente, un 11% de sodio en peso. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G-6-PD) pueden empeorar con una dosis elevada de ascorbato.

h. Varios

A menudo se añaden a la infusión dosis moderadas de complejo vitamínico B, incluyendo B1, B6, B12 y ácido pantoténico. El EDTA empobrece el contenido de vitamina B6 del organismo, la cual se debe complementar durante la terapia. Las vitaminas del complejo B son sinérgicas con las defensas antioxidantes. Puede agregarse cloruro de potasio a la infusión para pacientes que estén tomando diuréticos eliminadores de potasio o bien que hayan demostrado requerir potasio según los exámenes de laboratorio. Por lo general, todos estos ingredientes son bien tolerados y absorbidos cuando se refuerzan por boca. Hay compuestos farmacéuticos que contienen vitaminas parenterales libres de conservantes (aunque son más caros) y se los debe emplear inmediatamente después de abrirlos.

2. Técnicas terapéuticas

El EDTA se administra por vía intravenosa durante 1,5 a 3 horas. Entre los factores a tener en cuenta se incluyen: la dosis de EDTA a administrar, la función renal del paciente, sus reacciones a tratamientos de EDTA previos y la evaluación clínica del médico. El ritmo de administración no debe exceder los 16,6 mg/min (1 gr/h), según el tamaño corporal y la función renal. Muchos médicos prefieren una aguja mariposa 25 o un catéter intravenoso 24. Estos reducen la incidencia de posibles infiltraciones, aun cuando el paciente no sea cuidadoso respecto del movimiento.

Esta aguja pequeña sirve a dos propósitos: 1. es más fácil de insertar y menos dolorosa; y 2. el orificio pequeño evita velocidad excesiva de infusión en caso de que el paciente se torne impaciente y trate de acelerar el flujo. Es difícil, pero no imposible, inyectar 500 ml a través de una aguja de calibre 25 en mucho menos de 3 horas; por ello, las enfermeras tienen que monitorear cuidadosamente la velocidad de la infusión.

La frecuencia del tratamiento depende del estado, de la tolerancia individual y de la aceptación del paciente. La eventual mejoría a lograr depende más del número total de aplicaciones y se relaciona en menor medida con el tiempo que transcurre entre infusiones.

Si los estudios de la función renal pre-tratamiento no resultaran completamente normales o si se dan las aplicaciones más de 2 veces por semana, se deben realizar mediciones de creatinina sérica y un cálculo del clearance de creatinina antes de cada infusión. Una tendencia ascendente en la creatinina sérica es motivo para interrumpir el tratamiento hasta que la creatinina vuelva a los niveles iniciales basales. Normalmente, la función renal mejorará, llegando a los niveles pre-terapia o mejores, dentro de las 2 a 4 semanas (100,102,103).

Los pacientes debilitados o aquéllos con insuficiencia renal preexistente pueden necesitar un lapso de 2 semanas o más entre infusiones. Hay diferencias entre los distintos pacientes en cuanto a su tolerancia al EDTA. El programa de tratamiento dependerá de la evaluación clínica y de los resultados de las pruebas de función renal de cada uno de ellos. Se deben realizar análisis de orina (tira de inmersión) antes de cada infusión. Se efectuará una medición del clearance de creatinina en 24 horas antes de iniciar la quinta sesión de terapia quelante con EDTA y, a partir de allí, como mínimo, luego de cada 10 infusiones.

EN NINGÚN CASO LA FRECUENCIA DE LAS INFUSIONES

PODRA SER MAYOR QUE UNA CADA 24 HORAS.

Si la tendencia a un aumento de la creatinina sérica no se detecta en forma temprana y se continúa con el tratamiento a pesar de que la función renal vaya empeorando progresivamente, se producirá un daño renal más grave. Nunca se ha informado sobre un empeoramiento renal persistente a causa del EDTA cuando se cumplió con las precauciones descriptas en este protocolo. De hecho, la función renal mejora –en promedio– luego de una serie de infusiones de EDTA correctamente administrada.

Los casos de que se informara de daño renal persistente fueron provocados por dosis excesivamente grandes de EDTA suministradas con demasiada rapidez o con demasiada frecuencia para la tolerancia individual y sin un estricto monitoreo de la función renal. La variabilidad en la tolerancia de los distintos pacientes obliga a la realización de pruebas frecuentes de la función renal para proteger a aquéllos con sensibilidad inusual al EDTA.

La cantidad total de infusiones para que el beneficio terapéutico sea óptimo varía de un paciente a otro. Por lo general, se requieren series de hasta 30 o más infusiones para obtener buenos resultados en pacientes con enfermedad sintomática. No son raros los casos en que se administren hasta 40 o más infusiones antes de que el paciente informe de una mejoría significativa. Algunos pacientes han recibido más de 100 infusiones durante lapsos de varios años.

Normalmente, no se logra una mejoría total hasta luego de transcurridos 3 meses después de completada la serie de infusiones.

Se pueden realizar tratamientos de seguimiento, una o dos veces por mes, como mantenimiento a largo plazo, para afianzar la mejoría o para evitar la recurrencia de los síntomas. Después de una serie de 30 aplicaciones, por lo general resulta aconsejable proseguir una vez por mes durante 1 año y, luego, disminuir o mantener el intervalo, según la respuesta del paciente.

3. Materiales y equipamiento

a. Las soluciones portadoras endovenosas se emplean en unidades de 250 a 500 ml, calculadas para que sean iso-molares o medianamente hiperosmolares en la infusión final (véase la sección VII, D,1a).

b. Las agujas mariposa calibre 25 son las habituales, aunque algunos médicos prefieran otro tipo de agujas, ya que se trata de una cuestión de predilección individual. Puede resultar necesario utilizar catéteres intravenosos flexibles para evitar infiltraciones en pacientes que estén agitados o no cooperen.

c. Catéteres para infusión intravenosa.

d. Bandeja de aplicación de la infusión intravenosa, adecuadamente equipada con torniquete, esponjas de algodón, vendas, cintas de papel hipoalergénico, tijeras, apoya brazos, etc.

e. El EDTA disódico (Ácido Etilen Diamino Tetracético; NO la sal de calcio disódica) es fácil de conseguir en EEUU en frascos ampolla de 20 ml (3 gr) y es mejor tolerado sin conservantes químicos.

f. Cloruro de magnesio inyectable, solución al 20% o sulfato de Mg inyectable en solución al 50%; se consiguen en ampollas y en frascos de dosis múltiples y son mejor tolerados sin conservantes químicos. Por lo general, las soluciones de Mg para uso endovenoso son compuestos elaborados en base a sales de Mg hidratadas. Suelen estar rotulados como “heptahidratos” o “hexahidratos” de Mg.

Los cálculos realizados para determinar la cantidad de moléculas de agua contenidas en el magnesio hidratado original demostrarán que el contenido de Mg elemental de la solución final suele ser solamente la mitad de lo que habría sido si se hubiesen empleado sales de magnesio totalmente deshidratadas. Antes de calcular la dosis de magnesio elemental suministrada por un producto específico, lea cuidadosamente el prospecto y, si le caben dudas, consulte con el fabricante.

g. Bicarbonato de sodio inyectable, 1 mEq/ml se encuentra fácilmente para su utilización como agente amortiguador. El pH de la infusión debe adecuarse a un rango fisiológico de entre 6,5 y 7,5.

h. Lidocaína o procaína para uso endovenoso (sin conservantes); habitualmente se las encuentra como soluciones al 2%, aunque también se consiguen en otras concentraciones. La lidocaína o la procaína pueden no ser necesarias si se utiliza MgNa2EDTA y se lo lleva a un pH fisiológico.

i. Apoya brazos acolchados que brinden mayor comodidad al paciente y disminuyan la posibilidad de infiltraciones. La elevación del brazo acrecentará el flujo venoso y, a la vez, disminuirá la incomodidad.

j. La vitamina C (ascorbato) para inyecciones de 250 a 500 mg/ml se lleva a un pH fisiológico con hidróxido de sodio, lo cual produce un contenido de sodio del 11%. Esto aunque el prospecto indique “ácido ascórbico”, o bien “ascorbato sódico”. Muchos preparados rotulados “sin conservantes” contienen un sulfito “estabilizador” que produce un olor desagradable y provoca reacciones adversas en algunos pacientes químicamente sensibles. El ascorbato también es accesible sin ningún conservante, excepto el EDTA, para inhibir el desarrollo bacteriano y es mejor tolerado por algunos pacientes.

k. La piridoxina (vitamina B6) inyectable se comercializa en frascos-ampolla de múltiples dosis con una concentración de 100 mg/ml, aunque también se la consigue en otras formas. La vitamina B6 inyectable se consigue también combinada con tiamina (vitamina B1) 100 mg/ml y cianocobalamina (vitamina B12) 1000 mg/ml.

l. La heparina se consigue en concentraciones de 5000 a 10000 unidades por ml, habitualmente en frascos-ampolla de múltiples dosis.

m. A veces se agregan otros complejos vitamínicos B solubles en agua que pueden adquirirse en formulas inyectables de complejo B múltiple. Existen vitaminas B inyectables que contienen conservantes químicos que podrían provocar reacciones adversas en algunos pacientes. No obstante, también hay Vitaminas B fabricadas a partir de fármacos compuestos que no contienen conservantes.

n. Cloruro de potasio para uso intravenoso. Puede estar indicado médicamente para pacientes hipopotasémicos, pero no es de uso habitual entre los médicos queladores. Una dosis bien tolerada es de 3 a 5 mEq por infusión.

No obstante, se pueden agregar dosis de hasta 20 mEq de potasio elemental para pacientes con déficit de potasio. El cloruro de potasio también es bien absorbido por boca. El potasio intravenoso puede ser algo doloroso y eleva la posibilidad de flebitis localizada y de venas esclerosadas.

o. Otras consideraciones: se refieren a la comodidad del paciente. Las sillas reclinables con apoyapiés son muy aptas para que el paciente esté cómodo durante las largas horas que dura la terapia. Debe tenerse a mano un taco de madera para colocarlo debajo de las patas delanteras de las sillas reclinables en casos de emergencia, tales como una reacción provocada por hipotensión o un shock.

Se ha utilizado gran diversidad de artefactos para colgar los frascos por sobre el paciente, desde un pedestal estándar para tratamiento intravenoso de tipo hospital hasta ganchos para bolsas fijados en la pared o en el cielorraso .

La decisión acera de qué funciona mejor debe quedar supeditada a cada institución en particular.

4. Equipo de emergencia

En la zona de tratamiento, se debe disponer, a mano, de un carrito de emergencias que contenga los materiales y el equipamiento médicos habitualmente necesarios para la resucitación cardiopulmonar. Los inyectables y medicamentos con fecha de vencimiento se deben controlar periódicamente, reemplazándolos cuando su vigencia haya expirado. El equipamiento debe incluir un laringoscopio con una fuente luminosa adecuada y baterías frescas, sondas endotraqueales de diversas medidas y una bolsa Ambu (o equivalente de otro fabricante).

Hay otros materiales de emergencia que también son necesarios para posibles complicaciones producidas por el EDTA (como una hipocalcemia o hipoglucemia), incluyendo frascos de gluconato de calcio inyectable y otra forma de calcio adecuada para uso endovenoso, una solución de glucosa al 50% para uso endovenoso y jeringas de 10 a 50 ml con las agujas apropiadas.

Debe tenerse a mano un frasco de 500 a 1000 ml de dextrosa al 5% en agua, solución salina normal o Ringer lactato con sus respectivos elementos de infusión; pero sin agregado de medicamento alguno. Si se presume la presencia de una reacción adversa, se debe interrumpir la infusión de EDTA y conectar un frasco preparado a la misma aguja para mantener la vena abierta. Si las medidas de recuperación aparecen como insuficientes o si la presión sanguínea disminuye, el frasco preparado previamente será conectado simultáneamente con una aguja de grueso calibre o un catéter intravenoso antes de que se produzca un shock o un colapso circulatorio.

En el área de atención del paciente se debe disponer de una variedad de agujas y jeringas estériles dispuestas para su empleo inmediato, sin tardanza ni confusión, ante una eventual emergencia.

La fuente de oxígeno –con regulador y equipado para suministro de emergencia por medio de máscara o catéter nasal– se encontrará al alcance de la mano con tubos para conexión de emergencia a una bolsa Ambu.

Recuerde: Los pacientes cardiovasculares presentan mayor riesgo de infarto del miocardio, ataque fulminante, falla cardíaca y otras complicaciones, independientemente de la terapia a la que se los esté sometiendo o del lugar en que se encuentren..

Los pacientes con enfermedad crónica pasarán un tiempo considerable en el ambiente en que se aplica la terapia quelante y, eventualmente, puede resultar necesario recurrir a medidas de resucitación. En tales condiciones de tratamiento, pueden necesitarse un desfibrilador y un monitor cardíaco. El personal debe estar entrenado en CPR (resucitación cardiopulmonar).

5. Sugerencias adicionales

El equipo profesional a cargo de pacientes tratados con terapia quelante por EDTA debe estar preparado para manejar situaciones de emergencia que pueden surgir durante la aplicación del tratamiento.

Es recomendable que un médico entrenado se halle presente en todo momento; sin embargo, la Ley del Estado puede autorizar otra cosa si el equipo profesional está adecuadamente entrenado y equipado como para manejar las emergencias que se presenten mientras se está haciendo el tratamiento.

Algún paciente –aunque son raros los casos– puede presentar una sensibilidad poco habitual al EDTA, como puede suceder con cualquier tipo de medicación. Es práctica común administrar la mitad de la dosis usual de EDTA en la primera infusión para detectar esas idiosincrasias. Si esa primera infusión es bien tolerada, se va aumentando el EDTA en las infusiones subsiguientes hasta llegar a una dosis terapéutica completa, la que se calcula según lo descripto en este protocolo.

Para facilitar la medición de la velocidad de infusión se puede aplicar una tira vertical de cinta al costado del frasco invertido, con una marca horizontal situada en el nivel inicial y, luego, dividida por debajo en tercios o cuartos.

La hora de iniciación se escribe en la parte superior y los incrementos de tiempo por hora se anotan en cada línea de abajo luego de iniciada la infusión. Esto ayuda al cuerpo médico a garantizar a simple vista que cada infusión se aplica a la velocidad correcta.

Suele ocurrir que los pacientes aumenten la proporción del flujo en forma subrepticia, tratando de completar la infusión a mayor velocidad que la conveniente. Aun con una aguja de calibre 25, si el frasco está a suficiente altura y la vena es grande, es posible infundir 500 ml en 2 horas a 2 horas y media. Por eso, resulta necesaria una regulación cuidadosa del goteo, aunque la posibilidad de una infusión peligrosamente rápida es mucho menor con una aguja calibre 25.

Un pequeño trozo de cinta sobre el regulador de goteo ayuda a desalentar el entrometerse con la velocidad de la infusión. Los catéteres intravenosos de plástico de pequeño calibre son menos propensos a las infiltraciones.

Además de otras posibles interacciones pasajeras que tienen lugar con medicamentos digitálicos y con algunas formas antiguas de insulina, como se ha descripto anteriormente, el EDTA resulta totalmente compatible para su empleo en forma simultánea con la mayoría de las drogas cardiovasculares y otros medicamentos que se recetan habitualmente. El EDTA disódico también es eficaz para tratar las arritmias causadas por toxicidad digitálica, ya que reduce el calcio sérico.

Hay una consideración hipotética por la que se sugiere que el propanolol puede bloquear en alguna medida el beneficio terapéutico del EDTA, comportándose como antagónico de la paratohormona. A veces puede resultar apropiado sustituirlo por un agente bloqueante Beta-1 cardioselectivo.

Nunca se debe interrumpir abruptamente la administración de agentes bloqueantes Beta. Esto puede conducir a una angina y, tal vez, a un infarto de miocardio. Por lo general, las dosis bajas a moderadas de agentes bloqueantes Beta y cardio-selectivos no interferirán con la quelación por EDTA y pueden aportar cierto beneficio en cuanto a evitar un segundo ataque cardíaco.

El uso simultáneo de suplementos de calcio por vía oral o una inyección ocasional de calcio por vía intravenosa para revertir o evitar la irritabilidad hipocalcémica no parecen tener un efecto adverso sobre el éxito de la terapia. Se ha informado de un beneficio parcial del EDTA cuando se inyectó Na2EDTA cálcico. Aunque el efecto directo del EDTA sobre los niveles de calcio y la hormona paratiroidea puede ser un mecanismo importante del cual se deriva el beneficio terapéutico, la normalización de la homeostasis cálcica se puede producir también a través de la detención o reversión de la patología del radical libre y mejorar la integridad de las membranas celulares, independientemente de cualquier efecto transitorio sobre el calcio durante la infusión.

A menudo, se indican nitratos, agentes bloqueantes de calcio (asociados con muerte prematura), diuréticos, agentes bloqueantes Beta, antihipertensivos y vasodilatadores, los que se manejan de la manera habitual durante la terapia de quelación.

Pueden ser necesarios complementos de potasio y magnesio para pacientes que estén recibiendo terapia diurética. A menos que se haya indicado una rigurosa terapia anticoagulante, se puede reducir o interrumpir el uso de anticoagulantes orales.

E. Evaluación durante las sesiones

Todo paciente debe someterse a un análisis de orina de rutina (tira de inmersión) antes de cada sesión de quelación y, con mayor frecuencia, si hay anormalidades renales límite.

Cada 5 o 10 sesiones se hace necesario repetir un análisis de creatinina como forma de seguimiento del estado renal.

Estos análisis se pueden realizar con mayor frecuencia si la condición médica de los pacientes y el régimen del tratamiento así lo imponen. Esto se puede incluir como parte de un estudio sanguíneo más abarcativo para chequear otras anormalidades observadas en el cuadro hemático inicial antes de la primera aplicación o para controlar que no se han desarrollado anormalidades durante el curso del tratamiento.

Se puede justificar la realización de pruebas frecuentes del calcio ionizable sérico o de la hormona paratiroidea en pacientes que parecen ser poco tolerantes a la terapia de quelación. Sin embargo, cada médico debe confiar en el buen juicio clínico y no hacer exámenes porque sí.

F. Evaluación post-tratamiento

Después de 20 a 30 series de tratamiento a intervalos regulares (dependiendo del estado de salud del paciente, de la facilidad de traslado al centro de tratamiento, del criterio médico, etc.), es recomendable mantener una relación médica continua con el paciente. Por ejemplo, muchos médicos recomiendan series de tratamiento de una vez por mes durante un año, luego de las series iniciales, para continuar con el proceso de curación. Entonces, el sentido común sugiere ver al paciente al menos cada tres meses para efectuar una reevaluación y tratamientos de refuerzo. En ocasión de esas consultas, se podrían pedir análisis de laboratorio adicionales, completar la historia clínica y efectuar exámenes apropiados.

Se debe registrar rigurosamente todo cambio en los requisitos de medicación del paciente para el control de los síntomas, así como todos los estudios objetivos que señalen diferencias con los hallazgos originales. En cada entrevista se debe poner énfasis en cuanto a consejos sobre el estilo de vida y la nutrición. Se debe mantener la administración de suplementos nutricionales. En un estudio de seguimiento de pacientes quelados, aquéllos que continuaron con suplementos tuvieron una mejor evolución clínica que los que no los recibieron (152).

Dentro de los 3 meses de seguimiento de las series iniciales de tratamiento quelante, se deberían repetir los estudios no-invasivos vasculares en cada paciente para demostrar objetivamente los cambios ocurridos. Si esos estudios se realizaran en otro lugar, se deberá buscar la forma de incorporarlos a la historia clínica del paciente.

El médico quelante debe mantener un informe abarcativo de los progresos post-tratamiento, incluyendo una revisión completa de los síntomas del paciente en la primera visita y todo cambio en estos síntomas que pueda haber ocurrido mientras tanto.

También deberá considerarse la posibilidad de remitir dicho informe a otros médicos que tengan a su cargo la atención del paciente. Esto resulta útil al paciente y conduce a un mejor entendimiento entre los médicos que hacen terapia quelante y aquéllos que no la practican.

Los médicos deben mantener una continua relación profesional con los pacientes quelados luego de una serie de 20 o más infusiones, atendiendo a esos pacientes a intervalos regulares para su evaluación y cuidado continuos.

VIII. OTRAS MEDIDAS SIMULTÁNEAS PARA LA SALUD

A. Dieta

Con respecto a las recomendaciones dietéticas, hay ciertos puntos en los que, virtualmente, coinciden todos los médicos quelantes. Hay otras áreas en las que el disenso es la regla más que la excepción. Los puntos de coincidencia incluyen: eliminar en lo posible los carbohidratos refinados, tales como comidas con contenido de azúcar blanco y harina blanca, las grasas hidrogenadas, las comidas fritas y los alimentos que contengan aditivos sintéticos. Hay acuerdo en cuanto a la idea de que deben ingerirse alimentos enteros y lo más libres posible de contaminantes.

Hay desacuerdo en cuanto a las cantidades óptimas relativas de macronutrientes que se deben indicar y, en particular, respecto a proteínas, grasas y carbohidratos en pacientes con problemas cardiovasculares. En un extremo del espectro se considera que la dieta debe ser baja en grasas (el porcentaje de calorías debe estar entre el 10 y el 20 por ciento), baja o moderada en proteínas (aproximadamente 10 a 20%) y alta en carbohidratos complejos (70 a 80%) (155,156,157).

En el otro extremo del espectro, se pone énfasis en una dieta baja en carbohidratos, alta en grasas y relativamente alta en proteínas. Aquí, los porcentajes de grasa y proteína pueden oscilar entre 30 a 40 por ciento de cada una, con un 20% de carbohidratos (158). Más recientemente, ha habido mayor consenso respecto a una dieta que se halla en posición intermedia entre tales extremos: 40% de carbohidratos, 30% de grasas y 30% de proteínas (159).

Una de las razones del citado desacuerdo es el hecho de que la porción óptima de macronutrientes para un paciente en particular varía según la bioquímica del paciente y sus determinantes genéticos. Algunos pacientes evolucionan bien con una dieta vegetariana bastante estricta y otros no.

Este es un tema que requiere especial estudio por parte de los médicos queladores, quienes verán qué sistema funciona mejor para él y sus pacientes. El sistema puede incluir variaciones en las proporciones, dependiendo de las necesidades personales de cada paciente.

B. Condicionamiento al ejercicio físico

Hay un acuerdo general entre médicos convencionales y médicos quelantes acerca de la importancia del ejercicio físico para el público en general y para los pacientes cardiovasculares en particular. Muchos de los estudios han demostrado los beneficios del ejercicio físico en el paciente cardiovascular, incluyendo un cierto programa de ejercicio aeróbico sostenido. El ejercicio aeróbico puede ser definido como aquél que incluye la utilización de grandes grupos de músculos en forma rítmica, aprovechando la cantidad de oxígeno inhalada. Esto significa que la persona no realiza un ejercicio tan violento como para que se produzca un débito de oxígeno, la que trae como resultado la acumulación de ácido láctico en los músculos, como sucede con el llamado ejercicio anaeróbico. Algunos ejemplos de ejercicios que se pueden indicar para el logro de la condición aeróbica son: caminata a ritmo rápido, carrera, esquí nórdico, máquina con remos, ciclismo al aire libro o bicicleta fija y natación.

Todos estos ejercicios se deben practicar a un ritmo moderado para que se los pueda considerar aeróbicos; lo que es aeróbico para una persona puede ser anaeróbico para otra, dependiendo de sus condiciones. Una buena regla indicadora es: el paciente debe estar apenas levemente sofocado y se debe mantener en condiciones como para cantar o hablar durante todo el ejercicio. Si la persona no está en condiciones de hacerlo, debe reducir el ritmo o interrumpir el ejercicio.

Otra manera de monitorear la intensidad del ejercicio es a través de la frecuencia del pulso, siempre que el paciente no esté tratado con Beta bloqueantes u otras drogas que disminuyen la frecuencia del corazón o padezca arritmia cardíaca. Una forma apropiada de calcular el pulso aeróbico es restando la edad de la persona al número 180. Así, por ejemplo, una frecuencia apropiada del pulso aeróbico para una persona de 50 años de edad es 180 menos 50; o sea, 130 latidos por minuto.

La persona que inicia un programa de ejercicio aeróbico debería comenzar lentamente y en forma gradual durante varias semanas, incrementando el trabajo hasta llegar a treinta minutos de ejercicio aeróbico al menos día por medio. El período de treinta minutos de ejercicio aeróbico debería ser precedido por cinco minutos de precalentamiento y terminado con cinco minutos de relajación. Los pacientes con enfermedad coronaria avanzada deberían estar sometidos a monitoreo continuo durante el programa de ejercicios, utilizándose para ello un monitor electrocardiográfico como el que se emplea en los programas de rehabilitación cardíaca.

En caso de pacientes muy debilitados, el programa de ejercicios se debe programar cuidadosamente para cada individuo en particular. Un programa de ejercicios no debería agotar al paciente en ningún momento. Si el paciente se siente peor luego del ejercicio que antes de hacerlo, se debe modificar el programa.

El ejercicio aeróbico trae aparejados muchos beneficios para el paciente cardiovascular, incluyendo el estímulo a la formación de circulación colateral, con mejoramiento de la eficiencia en la utilización de la energía para el corazón y otros órganos. Otro mecanismo que se ha señalado es el posible efecto quelante del ácido láctico que se forma como resultado del ejercicio. Además, la sudoración ayuda a remover tóxicos químicos del cuerpo. El ejercicio aeróbico puede eliminar minerales que son beneficiosos para el organismo y a los que se debe reemplazar. La realización de ejercicios violentos sin reemplazo de nutrientes constituye una imprudencia.

Además del ejercicio aeróbico, los ejercicios de estiramiento pueden ser beneficiosos en el paciente cardiovascular. Este tipo de ejercicio aumenta la flexibilidad de los músculos, pudiendo tomar la forma de yoga u otro tipo de sistema que elongue suavemente todos los músculos del cuerpo.

C. Suplemento Nutricional

El EDTA produce una deficiencia de vitaminas y oligoelementos que son esenciales para la nutrición. Los pacientes bajo tratamiento quelante deberían recibir como mínimo suplementos de múltiples vitaminas de alta potencia/minerales/oligo-elementos para evitar esa pérdida.

El zinc es especialmente propenso a ser eliminado por el EDTA y el zinc es esencial para la defensa contra la agresión de los radicales libres. Entonces, el suplemento con zinc resulta necesario durante la terapia quelante, con una determinación cuidadosa del nivel de cobre, ya que son antagónicos.

PRECAUCIONES A TOMAR EN LA UTILIZACIÓN DE SUPLEMENTOS CON OLIGOELEMENTOS. Los oligoelementos en exceso son tóxicos. Se puede producir una marcada interacción y competencia entre elementos en sitios de absorción intestinal, transporte y utilización metabólica. El cromo, el zinc, el cobre, el manganeso y el hierro, por ejemplo, tienen mecanismos de absorción y transporte similares. El exceso de uno de ellos puede bloquear la utilización de otros.

El suplemento con cobre puede provocar, por sí mismo, una deficiencia relativa de zinc. El suplemento con zinc en altas dosis puede crear una relativa deficiencia de cobre. El hierro no es sólo un potente catalizador de radicales libres, sino que también compite por la absorción y el transporte con otros oligoelementos esenciales.

Actualmente, es difícil diagnosticar un exceso de cobre, por diferentes motivos. Con respecto al análisis de los minerales del pelo, es frecuente encontrar elevados niveles de cobre debido a una fuente externa de contaminación. Por ejemplo, puede ocurrir que el paciente haya nadado en una pileta desinfectada con sulfato de cobre o que haya utilizado agua ligeramente ácida alimentada por cañerías de cobre. Los niveles elevados de cobre en el pelo, la orina, la sangre o el plasma pueden deberse a condiciones de inflamación, como sucede en casos de cáncer y de artritis reumatoidea. En esas condiciones, el cobre es movilizado desde el hígado como parte de las defensas del organismo. A medida que se elimina cobre del hígado, lo que constituye una deficiencia generalizada de ese mineral, se detectan incrementos del mismo en las muestras analizadas.

Fuera de la biopsia de hígado, no se cuenta aún hoy con una forma cierta para asegurarse de un exceso de cobre. Consecuentemente, puede resultar necesario efectuar una cuidadosa evaluación clínica de la respuesta del paciente al cobre.

El exceso de cobre tiene la propiedad potencial de ser un catalizador de radicales libres, aunque la deficiencia es mucho más común. La absorción de cobre varía significativamente de persona a persona. No se debería administrar suplemento de cobre a pacientes con probado exceso del mismo, aunque la mayoría de los pacientes se benefician con 2 mg de cobre por día como mínimo. Para compensar deficiencias puede ser necesaria una dosis más alta.

El cromo es transportado en la proteína con efecto fijador del hierro, la transferrina. La toma de altas cantidades de hierro interfiere con los niveles de cromo. El hierro se acumula excesivamente con la edad en la mayoría de los hombres adultos y en las mujeres post-menopaúsicas. No se debería administrar hierro como rutina, al menos que exista una deficiencia. El suplemento de hierro se debería administrar solamente durante el tiempo necesario para reponer los depósitos normales del cuerpo.

NOTA: Los suplementos de zinc sin una adecuada ingesta de selenio pueden potenciar la deficiencia de este último, aumentando el riesgo de arteriosclerosis y cáncer.

Cuando se administran mayores cantidades –por encima de la dieta permitida recomendada (RDA, recomended dietary allowance)– para corregir la deficiencia, es conveniente dar las dosis adicionales fuera de las comidas regulares y no al mismo tiempo como suplemento múltiple. Por ejemplo: se pueden administrar dosis completas por la noche, en el momento de acostarse, o por la mañana, al levantarse, para evitar la competencia con otros nutrientes esenciales contenidos en la comida y en suplementos múltiples.

Ambas cosas, la deficiencia y el exceso de vitamina D, pueden ser un problema. La deficiencia puede ocurrir cuando una persona que no está expuesta suficientemente a la luz solar evita las comidas enriquecidas con vitamina D, como la leche, o tiene problemas gastrointestinales de absorción. La deficiencia de vitamina D puede derivar en problemas de densidad ósea e incrementar así el riesgo de ciertos cánceres. En estas situaciones, es importante para una persona el suplemento al menos con 400 unidades internacionales de vitamina D por día.

Por otro lado, un exceso de vitamina D puede contribuir a la calcificación de tejidos blandos y empeorar la aterosclerosis. Una persona que pasa una buena parte del tiempo al sol y/o alimentándose con productos fortificados con vitamina D y no tiene problemas de absorción no debe recibir suplemento de vitamina D o éste se debe reducir a 100 a 200 unidades internacionales diarias.

Hay opiniones controvertidas en cuanto a la relación calcio/magnesio como suplementos y, en las dosis consideradas óptimas, esa relación varía de 2:1 a 1:2. Las cantidades absolutas de suplemento diario elemental de calcio o magnesio puede variar desde 300 mg a 2.000 mg de cada uno. El exceso de calcio tiende a causar constipación y el exceso de magnesio, diarrea.

Los pacientes en quelación que comienzan a sufrir calambres musculares en las piernas, o en otro lugar, frecuentemente responden a un suplemento de magnesio o de calcio o de ambos. Generalmente, es mejor evitar el suplemento de calcio el día del tratamiento con quelación para no interferir con el efecto terapéutico hipocalcémico del EDTA. Por lo general, a los pacientes con osteoporosis o factores de riesgo relacionados se les debe administrar 1.000 mg de calcio por lo menos y todos los otros nutrientes necesarios para reconstruir el hueso.

Los suplementos múltiples de vitaminas-minerales-oligoelementos contienen muchos nutrientes con actividad antioxidante que es sinérgica con la terapia quelante. Hay en el mercado productos apropiados, provistos por diferentes empresas, que contienen un espectro de ingredientes que es similar y que está dentro de las dosis diarias aproximadas anunciadas en la fórmula genérica que se aprecia en el Apéndice IV. La dosis total diaria del complejo de vitaminas-minerales de amplio espectro está contenida, por lo general, en 6 tabletas; se toman dos en cada comida o tres dos veces por día con las comidas de la mañana y la noche.

Este tipo de fórmula fue considerada satisfactoria por muchos médicos queladores. La cantidad de suplemento necesaria para todo un mes, con todos sus ingredientes, se puede encontrar en un envase único. La mayoría de los pacientes con enfermedades manifiestas o con deficiencias específicas van a requerir, por separado, dosis más altas de vitaminas o minerales individuales.

Entre otros suplementos nutricionales se pueden incluir los ácidos grasos esenciales, como aceite de pescado de agua fría (Omega 3-EPA), aceite de prímula, Borage o aceite de grano negro corriente (Omega 6-GLA) y adicionar vitamina E, coenzima Q10, L-carnitina, proantocianidinas, fibras fijadoras de colesterol y productos polisacáridos. La adición de niacina (ácido nicotínico) es útil para bajar el colesterol, pero siempre que el posible rubor por vasodilatación pueda ser tolerado por el paciente. (Este rubor se puede minimizar administrando 80 mg de aspirina antes de la dosis de niacina). Los regímenes de suplemento nutricional varían de acuerdo a las preferencias de ambos, pacientes y médicos.

Dado que muchos pacientes mayores tienen deficiencias en la producción de jugo gástrico, puede resultar recomendable el uso de hidrocloruro de betaína o ácido glutámico  para ayudar a la digestión. Esta deficiencia puede documentarse mejor mediante un gastrograma con tubo de Heidelberg. Las enzimas pancreáticas pueden también servir de ayuda a la digestión. La aspirina –en dosis bajas diarias de 80 a 100 mg– inhibe la agregación de plaquetas y se puede combinar con derivados de la Coumadina, especialmente en pacientes con prótesis valvular o trombosis venosa profunda recurrente (DVT-Deep Veins Thrombosis)

No se debe permitir el consumo de alcohol antes del tratamiento.

El consumo de tabaco reduce los beneficios terapéuticos del EDTA y reduce su duración. Se debe aconsejar insistentemente a los pacientes contra el consumo de tabaco en cualquiera de sus formas, brindándoles ayuda para que lo abandonen.

Los pacientes deben tomar grandes cantidades de líquido, preferentemente agua purificada destilada o filtrada. El agua purificada por ósmosis reversa a través de carbón vegetal activado es excelente. Una buena regla a enseñar es el uso de una onza [30 ml] de agua por kilogramo de peso corporal.

D. Manejo del Stress

El stress es un fenómeno “natural” en el mundo de hoy. Sin embargo, cuando existe una “sobrecarga”, ésta significa un gran riesgo para la supervivencia del paciente.

Cuando hay exceso de producción de colesterol y catecolaminas, el organismo funciona con menor eficacia y se producen aberraciones en el proceso de reparación necesario para la existencia. El espasmo de la arteria coronaria se debe evitar a toda costa, ya que puede provocar anginas y, ocasionalmente, infarto de miocardio y muerte, aun cuando las arterias coronarias estén libres de toda enfermedad ateromatosa. Se debe evaluar el rol que cumplen las circunstancias estresantes en la vida del paciente, así como la forma en que éste maneja el stress como uno de los elementos causales de la enfermedad. Si fuere necesario, el paciente debe ser incorporado o derivado a un programa de manejo del stress.

IX. OTROS AGENTES QUELANTES

A. BAL

El BAL (British Anti Lewisite) ó 2, 3-dimercaptopropanolol, el primer agente quelante utilizado clínicamente, fue desarrollado como antagonista de los gases de arsénico durante la Segunda Guerra Mundial (160).

Es un líquido relativamente incoloro con olor a sulfuro. Se observó que, in vivo, tiene la capacidad de formar quelatos estables con muchos metales tóxicos, entre los que se cuentan el cobre, el mercurio elemental e inorgánico, el antimonio, el arsénico, el bismuto, el cadmio, el cromo, el cobalto, el oro, el plomo y el níquel (160,161,162).

El BAL se diferencia de otros agentes quelantes en que es una molécula neutra, soluble tanto en agua como en lípidos. Difunde bien dentro de los eritrocitos (83). Puede pasar a través de la membrana celular y remover metales tóxicos de sitios que son inaccesibles para agentes quelantes como el Na2CaEDTA y Na3CaEDTA donde el agente quelante en sí mismo es un anión con carga negativa de –2 o –3. Las moléculas con esta carga negativa no pueden pasar a través de la mayoría de las membranas celulares y, por ende, están restringidas al espacio extracelular. Dado que su excreción se produce predominantemente por la bilis, el BAL se puede administrar en presencia de insuficiencia renal (5).

A medida que el tiempo transcurrió, el BAL se fue utilizando cada vez menos debido a las molestias asociadas con su administración (inyección intramuscular diluido en una solución de aceite de maní con benzoyl benzoato). Fue utilizado en el tratamiento de encefalopatías en niños intoxicados por plomo (junto con Na2CaEDTA), casos en los que resultó ser más eficaz que otros tratamientos alternativos (83). Fue utilizado también para casos de nefrotoxicidad resultante de sobredosis de oro durante el tratamiento de la artritis (160).

Los efectos colaterales del BAL incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, alteraciones en la sensibilidad, urticaria, y taquicardia asociada con hipertensión sistólica y diastólica, incrementándose la frecuencia con el aumento de la dosis. Estos efectos colaterales son leves y transitorios. Hay pocos efectos colaterales con 2,5 mg/kg por dosis que con 4 o 5 mg/kg. Los efectos colaterales alcanzan su máximo nivel dentro de los 10-30 minutos y generalmente se aminoran dentro de los 30-50 minutos (163).

El pico de concentración plasmática de BAL se alcanza dentro de los 30-60 minutos.

Todo el proceso de absorción y desintoxicación tiene lugar en un lapso total de 4 horas (164). A menos que el paciente tenga ictericia postarsenical, el BAL está contraindicado cuando existe una disfunción hepática; el BAL no debe administrarse en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa, ya que puede causar hemolisis (165,166). No debe utilizarse para quelar componentes de mercurio de cadenas cortas, ya que hay evidencias de que el mineral quelado pasa más rápidamente al cerebro (167,168).

No se debe administrar hierro medicinal a pacientes que reciben BAL (166). Puede incrementar la excreción de cadmio, con un incremento concomitante en la concentración renal. Por esto, se debe evitar su uso en los casos de toxicidad por cadmio (169). Aumenta la toxicidad del selenio y del telurio, por lo que no debe utilizarse para eliminar a esos metales. El mantenimiento de una orina alcalina ayuda a proteger al riñón de la disociación del complejo BAL-metal (160,169).

El BAL no debe ser usado en niños alérgicos al maní o a productos con maní, ya que el producto se presenta disuelto en aceite de maní.

En casos de intoxicaciones agudas por arsénico u oro, se utiliza BAL inmediatamente en dosis de 3 a 5 mg/kg IM cada 4 horas durante dos días. Luego, cuatro veces en el tercer día y dos veces por día durante los siguientes 10 días. Una terapia alternativa es la de suministrar D-Penicillamina por boca en una dosis de 100 mg/kg día, hasta un máximo de 2 gramos por día en adultos y de un gramo por día en niños, luego de los dos primeros días de terapia con BAL. Se debe administrar en cuatro dosis individuales durante 5 días; si los síntomas recurren, se puede repetir por segunda vez el tratamiento (170).

El BAL incrementa la excreción urinaria de arsénico en un 40% aproximadamente con el máximo de excreción dentro de las 2 a 4 horas luego de la inyección de BAL.

Para intoxicaciones leves se usan 2,5 mg/kg cuatro veces por día durante dos días; luego, dos veces en el tercer día y una vez por día en los siguientes 10 días. (170).

Para intoxicaciones por plomo, el BAL tiene la capacidad de quelar intra y extracelularmente. La principal vía de excreción es la bilis y, por lo tanto, puede utilizarse cuando aparecen problemas de insuficiencia renal.

El BAL se utiliza, preferentemente al iniciar el tratamiento, en niños con encefalopatía aguda por plomo. Esto se debe a que las dosis altas de Na2CaEDTA pueden incrementar los niveles de plomo en el cerebro en presencia de altos niveles de plomo en sangre (83).

El BAL para intoxicaciones por mercurio. El protocolo de tratamiento para la intoxicación aguda por mercurio es: 3-5 mg/kg cada 4 horas por dos días, seguido de 2,5-3 mg/kg cada 6 horas durante dos días y, finalmente, cada 12 horas durante 7 días más. La excreción del complejo BAL-Hg tiene lugar a través de la materia fecal y de la orina. Los niveles de mercurio en orina ayudarán a evaluar los efectos de la terapia. Resulta vital que se preste mucha atención al balance de líquidos y electrolitos durante el período de tratamiento (171). Se ha determinado que la infusión de N-acetil-cisteína durante la hemodiálisis, en un paciente con intoxicación por metilmercurio, reduce los niveles de mercurio en sangre entera (172). En laboratorio, la administración simultánea de selenita y HgCl2 puede evitar el daño renal (173) mediante la formación de HgSe estable e insoluble (174). Esto parecería indicar que la administración de selenita en un paciente con intoxicación por mercurio puede reducir el riesgo de la toxicidad del mercurio en los riñones.

A pesar de que el BAL se puede utilizar en casos de intoxicación aguda por mercurio, en condiciones crónicas se deberían utilizar otros quelantes, ya que, en estudios realizados en animales, se apreció que el BAL puede incrementar momentáneamente los niveles de mercurio en el cerebro y que, por ende, se lo debe utilizar con cautela (171). Los casos de inhalación de vapor elemental de mercurio, con síntomas subsiguientes en el sistema nervioso central, probablemente se puedan tratar mejor con DMPS o D-Penicillamina. Véanse estos protocolos.

El monitoreo de la eficacia de la quelación se realiza midiendo la excreción urinaria de arsénico, plomo o mercurio. Si los niveles se mantienen altos o recurrentes, puede resultar necesario indicar tratamientos adicionales.

El BAL se presenta en ampollas de 3 ml, en una solución 100 mg/ml en aceite de maní. Se aplica solamente mediante inyección intramuscular profunda.

B. DMSA – Succimer – Chemet

El DMSA o ácido meso-2-3 dimercaptosuccínico reacciona con el mismo grupo de metales tóxicos que el BAL: primordialmente plomo, mercurio, arsénico y oro (175,176). Dado que el DMSA tiene dos grupos ácidos carboxilo, es soluble en agua y se ioniza a valores fisiológicos de pH. Se puede administrar por vía oral, ya que es bien absorbido por el tracto gastrointestinal y, en comparación con el BAL, tiene un olor moderado y un gusto un tanto desagradable. Es 30 veces menos tóxico que el BAL (177). Se lo puede administrar con jugos de naranja o manzana, los que ya fueron utilizados cuando se administró DMSA en el tratamiento de bebés o niños con intoxicación por cromo. El DMSA es un componente de toxicidad bastante limitada; no obstante, como ocurre con todos los compuestos sulfhídricos, hay individuos que pueden ser sensibles a él. Está aprobado por la FDA de los EEUU para el tratamiento de intoxicación por plomo. Durante los últimos 30 años, se han acumulado considerables evidencias en la literatura médica de otras naciones que sugieren que se trata de un quelante eficaz del mercurio y también del arsénico (178).

Dado que el DMSA se puede administrar por boca, se puede utilizar en niños con intoxicación por plomo, fuera del espacio hospitalario. Esto le otorga considerables ventajas por sobre el EDTA cálcico disódico que se administra por vía intramuscular, generalmente en el hospital. Se sospecha que la principal dificultad relacionada con el tratamiento con este compuesto en el hogar es que algunos individuos que sufran una reacción adversa a la droga continúen tomándola tal como fuera recetada.

A diferencia del Na2CaEDTA, el DMSA no tiene un efecto clínico significativo en la excreción de minerales esenciales, incluyendo calcio, magnesio, hierro y cobre. Incrementa la excreción de zinc, pero en un grado mucho menor que el EDTA (178,179).

El DMSA es eliminado casi exclusivamente por el riñón con pequeñas cantidades en las materias fecales o en el aire expirado. Se absorbe aproximadamente el 23% de las dosis administrada por boca. El DMSA se metaboliza rápida y ampliamente (180). Se puede obtener en cápsulas de 100 mg, pero también se comercializa en diferentes fórmulas farmacéuticas que difieren en potencia.

Aproximadamente el 20% de la dosis administrada se recupera en la orina, presumiblemente reflejando la cantidad de droga absorbida por el intestino. En promedio, de la cantidad total de DMSA eliminada en la orina, aproximadamente el 89% se elimina en forma alterada como mezcla de disulfitos con L-cisteína y el 11% como DMSA libre. La excreción máxima de DMSA ocurre en la muestra de orina luego de 2 a 4 horas. El 75% va a ser eliminado en un lapso de 24 horas (181).

Aparte del ocasional aumento del nivel de ALT en suero (que puede estar relacionado con el plomo), los informes indican que los efectos adversos del DMSA administrado por vía oral (como zumbidos y debilidad) han sido poco frecuentes y leves. Otros efectos adversos se limitan a manifestaciones abdominales, incluyendo distensión, meteorismo y dolor.

El DMSA oral incrementa la absorción del plomo por el tracto gastrointestinal, como ocurre con la D-Penicillamina y el EDTA por boca; sin embargo, no aumenta la retención, de manera que la mayor parte del plomo absorbido es eliminado (182). A diferencia del BAL – que está contraindicado en pacientes con deficiencia confirmada de glucosa-6-fosfato de hidro- genasa (G6PD)–, el DMSA puede ser administrado en estos pacientes. Dado que el DMSA no quela significativamente el hierro, puede ser usado concomitantemente con suplemento de hierro (183).

El DMSA está aprobado por la FDA para su utilización en casos de toxicidad por plomo con niveles mayores de 45 µg/dl. Sin embargo, algunos médicos tratan pacientes con niveles séricos de plomo mucho más bajos, ya que ninguna carga de plomo en el cuerpo es verdaderamente segura.

Otro uso no tradicional del DMSA es para tratar la toxicidad por arsénico o el aumento de la carga arsénica en el cuerpo. En todos estos casos, se pueden realizar más de tres aplicaciones de terapia, utilizando las determinaciones de laboratorio de aquellos minerales para saber cuándo se debe suspender el tratamiento (184).

El protocolo de tratamiento es: 7 días de DMSA en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas, seguido por 14 días a 10 mg/kg en dos dosis individuales. Durante los 21 días siguientes no se administra tratamiento alguno y, luego, se repite el mismo programa como sigue:

7–14–[21]—7–14–[21]—7–14–[21].

Habitualmente, este compuesto se administra por vía oral, aunque también se lo puede administrar IM – No IV. Antes de comenzar, es prudente controlar en la orina de 24 horas la excreción mineral y, luego, monitorear la remoción en subsiguientes análisis de orina cada 24 horas Esto, sumado a los exámenes de arsénico y plomo antes y durante el tratamiento. Se debe hacer un perfil bioquímico después de 10 días para verificar la función del hígado y los niveles de hemoglobina, porque el DMSA puede incrementar las enzimas hepáticas y disminuir la hemoglobina. Si aparece una erupción cutánea, se debe suspender el tratamiento hasta que desaparezca y, entonces, comenzar nuevamente a dosis menores.

Hay varios protocolos para el uso del DMSA en casos de toxicidad por mercurio, con algunas discrepancias, como la referente a la eficacia del DMSA comparada con la de otros agentes quelantes. En la literatura alemana, según Heyl (el fabricante), se señala que el DMPS es el mejor para el metal mercurio orgánico e inorgánico, pero hay investigadores americanos que sostienen que la eficacia del DMSA es más intensa que la de todos los otros agentes compuestos comparables (DMSA > DMPS > D-Penicillamina > Acetil-cisteína). También parece ser que el DMSA forma compuestos fácilmente con mercurio orgánico, mientras que el DMPS forma compuestos más fácilmente con el mercurio inorgánico (175).

Para su aplicación en pacientes que sufren remoción de amalgama de mercurio, el protocolo de Godfrey y Campbell es: (185)

Ascorbato sódico oral, según la tolerancia intestinal (4-12 g en dosis individuales), metionina-selenio 200 µg/día y tabletas preparadas específicamente con minerales múltiples, dependiendo de los resultados de los análisis de elementos.

Se aplica terapia quelante específica, en la forma de DMSA en polvo por boca, luego de cada tratamiento dental y, subsiguientemente, en dosis de 0,5 g una vez por semana durante tres meses si el paciente tuviera altos niveles de mercurio luego un análisis realizado con posterioridad al tratamiento con DMSA. Los análisis de mercurio se pueden repetir cada 6 meses o un año más tarde para verificar los niveles residuales de mercurio en el organismo.

Se recomienda también el uso de ascorbato de sodio endovenoso, en dosis de 0,7 g/kg de peso corporal, por ejemplo 25 g/250 ml o 50 g/500 ml de agua esterilizada durante la remoción de cada amalgama dental, que toma un tiempo aproximado de 2 horas. La vitamina C endovenosa parece incrementar significativamente la excreción de mercurio a través de la bilis y de la materia fecal.

C. DMPS

Este agente quelante no está certificado por la FDA para ningún uso dentro de los EE.UU. Sólo debería utilizarse en trabajos de investigación bajo la certificación del International Review Board y del IND. Puede utilizarse legalmente en otros países, dependiendo de sus normativas.

El DMPS o 2-3-dimercapto propano-1-sulfonato es otro compuesto soluble en agua análogo al BAL. Este agente fue desarrollado en China y luego introducido en Rusia y usado en los trabajadores afectados por metales pesados. Más tarde fue introducido en Alemania. Sus propiedades son similares en varios aspectos al DMSA. El DMPS puede quelar plomo, cadmio, mercurio, plata, estaño, arsénico y compuestos inorgánicos de mercurio (186).

Se absorbe bien en el tubo gastrointestinal, por lo que puede administrarse por vía oral. Es ligeramente más tóxico que el DMSA y 10 veces menos tóxico que el BAL. Su uso puede ser asociado con incidencia un tanto más marcada de eritema multiforme. El síndrome de Stevens-Johnson es un evento que se da raras veces y es objeto de controversia.

Durante la desintoxicación por mercurio puede aparecer depresión. Esto desaparece a medida que se continúa con el tratamiento. El DMPS es un tanto más difícil de preparar químicamente y es mucho más caro que el DMSA; con la posible excepción de la intoxicación por mercurio inorgánico, no parece poseer ninguna ventaja clínica sobre el DMSA, a pesar que algunos autores piensan que es el agente ideal para “limpiar” los riñones de residuos de metales pesados y mejorar la función renal en pacientes que fueron expuestos a metales pesados (187,188).

El DMPS no cruza la barrera hematoencefálica y no está contraindicado en el embarazo. Es un quelante extracelular. El DMPS endovenoso es excretado primeramente en la orina y en menor proporción en la materia fecal. La vida media IV es de 6 horas, con un 90% eliminado en 24 horas.

El DMPS oral lleva a la excreción de metales pesados mayormente en la materia fecal. En su forma oral, el 60% es absorbido a través del tubo gastrointestinal y alcanza su pico a nivel sanguíneo en 45 minutos. La vida media es de 45 minutos. Se lo puede utilizar para tratar intoxicación por plomo, pero no es tan eficaz como el DMSA.

En la actualidad, el DMPS se comercializa con el nombre de Unithiol (URSS) o Dimaval, en su forma oral; la forma IV es conocida como DMPS-Heyl (Alemania). Se presenta en ampollas de 5 ml – 250 mg para uso IV (debe ser utilizada inmediatamente, ya que se oxida con rapidez al abrir el envase) o en cápsulas de 100 mg para su uso por vía bucal. Por mayor información, véase el prospecto que acompaña al producto.

Aun cuando el DMPS tiene mucha afinidad por el mercurio, la mayor afinidad parece ser con el cobre y el zinc, que son los metales que aparecen primero con niveles elevados en la orina (después de la quelación). El análisis “normal” de orina va a mostrar niveles elevados de cobre y bajos de magnesio. Sólo se puede considerar que hay alguna intoxicación por cobre si el nivel eliminado es más del cuádruple del límite superior del rango de referencia. Si el paciente tiene altas cargas de estos metales, no se elimina mercurio en la primera prueba. El mercurio recién va a aparecer en las pruebas subsiguientes. Mientras haya una alta carga de mercurio en el cuerpo, virtualmente no se va a eliminar ningún otro metal pesado. Sólo cuando el nivel de mercurio empieza a caer, comienzan a aparecer en la orina el plomo, el níquel, la plata y el cadmio. Es importante comprender lo siguiente: los diferentes metales pesados aparecen en la orina en diferentes momentos, por lo que los síntomas del paciente van a ir cambiando a medida que avanza la desintoxicación.

Como con otros agentes quelantes, antes de administrar DMPS, se debe determinar el estado del paciente en cuanto a minerales y se deben aportar los que corresponda para compensar las deficiencias. Se debe controlar el estado del magnesio, ya que las reacciones adversas más importantes se deben a la inactivación del magnesio (El DMPS no quela el magnesio).

IMPORTANTE: Según algunos autores, el DMPS intravenoso no debe ser usado en pacientes que tienen todavía amalgamas obturadas con plata y mercurio. El DMPS aparece en la saliva y puede disolver la superficie de las amalgamas obturadas existentes. Este proceso ocurre durante varios días. Teóricamente, dado que la concentración del DMPS en sangre disminuye muy rápidamente, el paciente con amalgamas obturadas puede sufrir una intoxicación aguda por injuria de la mucosa del intestino por metales pesados luego del uso de DMPS.

El DMPS fue utilizado como prueba para determinar si el paciente lleva una carga de mercurio mayor que la deseada, una vez removidas las amalgamas. Se administran cápsulas de chorella y ajo –dos de cada una tres veces al día durante una semana. Entonces, se realiza un examen de mercurio pre-DMPS con recolección de orina durante 24 horas, seguido por un examen de orina post-DMPS, también con recolección durante 24 horas, luego de administrado el DMPS.

Cuando al paciente se le removió la última amalgama, se administra el primer tratamiento. En pacientes a quienes se les extrajo la amalgama meses, años o décadas atrás, tanto el test diagnóstico como el tratamiento pueden y deberían aplicarse en cuanto haya sospechas de la posibilidad de problemas de toxicidad por metales pesados.

Una ampolla, a la dosis de 3 mg/kg de peso que se puede elevar hasta el máximo de 250 mg contenidos en una solución, de la que se extrae con una jeringa de 5 cm3 y se inyecta lentamente por vía intravenosa, con una aguja tipo mariposa Nº 25, durante 20 minutos. La inyección rápida puede provocar una caída de la presión arterial.

Entonces, el paciente debe recolectar la orina durante 24 horas en un recipiente adecuado, para luego pasarlo al tubo que ha de remitir con la muestra de esa orina. Luego de volcar la primera orina en el recipiente de recolección, se debe agregar a la orina el contenido de la ampolla de ácido nítrico que se le suministrara. Hay algunos laboratorios que hacen responsable al paciente de la remisión de la orina.

La infiltración paravenosa por DMPS es inocua, pero crea una sensación de escozor en el sitio de la inyección durante más o menos media a una hora. Una vez que los metales tóxicos fueron removidos del espacio extracelular, se establece un nuevo equilibrio. El paciente se va a sentir mejor durante muchos días después de aplicada la inyección; luego, comenzará a sentirse mal otra vez, lo que indica la necesidad de continuar el tratamiento. Frecuentemente, el paciente va a tener la sensación de “vacío en la cabeza” y dificultad para concentrase por unos pocos días. Generalmente, esto es pasajero.

El cromo, el cobre y el zinc no deben administrarse desde las 24 horas previas y hasta 48 horas después del test. De lo contrario, el DMPS puede ligarse con el cobre, el zinc y otros minerales “buenos” y no con el mercurio. Si alguno de los minerales tóxicos están a niveles que exceden los niveles urinarios normales o la excreción de mercurio es mayor de 1 mcg/24 horas, se aplica la siguiente inyección. Los tests de orina se deben repetir en el momento de la tercera infusión. Las infusiones se aplican cada dos semanas o una vez por mes. Aquellas personas que estuvieron expuestas al mercurio por sus obturaciones con amalgamas van a requerir normalmente entre seis y diez inyecciones, aunque en algunos casos se han indicado muchas más. Para ser específicos, la orina se puede monitorear para determinar la excreción de mercurio y el tratamiento termina cuando ya no hay más eliminación de mercurio. Normalmente, las personas que nunca han tenido obturación de amalgamas, pero en las que hay evidencia o sospecha de toxicidad por mercurio de otras fuentes, requieren una o dos inyecciones.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) no existe un nivel “seguro” de mercurio.

Si alguien tiene un alto nivel de cobre, se debe hacer una segunda vuelta para confirmar que el mercurio está disponible para su excreción.

Aun cuando existe una remota posibilidad del síndrome de Stevens-Johnson, por lo general los efectos colaterales son leves. Existen algunos casos de disminución temporal de la presión sanguínea, reacciones alérgicas y cutáneas. El DMPS no produce mutaciones, no parece tener efecto teratogénico y no es carcinógeno.

PARA LA INTOXICACIÓN CON MERCURIO: se debe considerar el DMSA (orgánico) > DMPS (para inorgánicos) > D-Penicillamina. El DMPS puede usarse también para intoxicaciones por arsénico, antimonio y plomo. El paciente puede requerir sólo 5 o tantos como 30 tratamientos antes de haber eliminado el mercurio.

Aun cuando el zinc no resulta bien quelado con DMSA o DMPS, es prudente administrar zinc para no crear una deficiencia de éste. No hay problemas reales con el selenio.

Para toxicidad por arsénico o plomo: usar 3 mg/kg o 100 mg (oral) cuatro veces por día durante cinco días en adultos. Luego, cinco días de descanso antes de la segunda aplicación. Repetir este programa seis veces:

5–[5]—-5–[5]—-5–[5]—-5–[5]—-5–[5]—-5–[5]

Es conveniente efectuar una recolección de orina de 24 horas antes de comenzar con las primeras aplicaciones de la terapia y monitorear la respuesta de la remoción con subsiguientes muestras de orina (24 horas). Esto, además de los exámenes de sangre por niveles de arsénico y plomo antes y durante el proceso de tratamiento.

Hacer una rutina química después de diez días, verificando las enzimas del hígado y los niveles de hemoglobina, ya que el DMPS puede provocar un aumento de las primeras y una disminución de los niveles de esta última. Si aparece una erupción en la piel, se debe suspender el tratamiento hasta que la misma haya desaparecido y, entonces, reiniciarlo a dosis menores.

Entre los elementos adicionales que acompañan a este tratamiento se incluyen:

Alcalinización de la orina.

Administrar comidas ricas en sulfuro (huevos, ajo, chorella) para estimular la excreción de mercurio por el hígado.

Disminuir el tiempo de tránsito intestinal: agregar carbón activado y enzimas digestivas.

Vigilar el equilibrio de los fluidos: puede resultar útil el sauna.

Antioxidantes: específicamente N-acetil-cisteína, glutatión y selenio.

Vit. C oral o IV: Actúa como agente reductor.

D. Deferoxamina o DFO

La Ferrioxamina-B es un componente soluble en agua que contiene hierro trivalente, que es sintetizado por el Streptomyces pilosus, agente que utiliza para extraer del organismo el hierro que necesita. La Deferoxamina se produce, entonces, para remover el hierro trivalente a partir de la Ferrioxamina-B. Es muy eficaz como agente que aumenta selectivamente la excreción urinaria de hierro (189).

La DFO se envuelve a sí misma alrededor del ion férrico y forma un complejo extremadamente estable que es entonces eliminado con la orina. La DFO no induce una excreción significativa de ningún otro ion metálico esencial, pero sí induce la excreción de iones metálicos trivalentes como el aluminio Al+3 (69,190).

La DFO es usada primordialmente para controlar la sobrecarga de hierro que resulta del uso repetido de transfusiones de sangre en el tratamiento de desórdenes en los que se sintetizan hemoglobinas defectuosas, como son los casos de la talasemia mayor y la anemia de células falciformes.

Como el hierro es retenido tenazmente por el organismo humano, finalmente estas transfusiones repetidas producen una acumulación tóxica de niveles letales de hierro. Los niveles altos de ferritina se asocian con un aumento en el riesgo de enfermedad cardíaca y cáncer y los iones férricos son conocidos como promotores de radicales libres (191,192). Los pacientes con talasemia pueden tener niveles promedio de ferritina de entre 3.000 y 8.000 mg/dl y, en algunos casos, se han registrado niveles que llegaron a los 20.000 (Comunicación personal con Kontoghiorghes G.).

El uso de DFO permitió el desarrollo de tratamientos de la talasemia mayor que han permitido duplicar el promedio de vida de los individuos tratados. La DFO no se puede administrar por boca y es generalmente administrado Sc, IM o IV, según el programa de tratamiento que figure en el protocolo (193). Se trata también de un compuesto de solubilidad relativamente baja. Probablemente, la DFO sea activa de dos maneras: intra y extracelularmente.

La DFO se va a ligar al hierro, como hierro libre, o al hierro en tránsito entre transferritina y ferritina, disminuyendo finalmente los depósitos de hierro (194,195); la DFO no afecta directamente al hierro de la hemoglobina, citocromo, hemosiderina y ferritina. Las constantes de fijación del hierro y del aluminio son altas: hierro: K= 1030.7 y aluminio: K = 1022 (193).

La vida media de la deferoxamina es de alrededor de 1 hora (196), la ferrioxamina-B IV es eliminada totalmente por el riñón dentro de las 5 horas, mientras que sólo el 70% de la misma dosis IV de deferoxamina aparece en la orina luego de 72 horas (189). Una pequeña cantidad es eliminada por la bilis. Se cree que el remanente de DFO es metabolizado por enzimas del plasma. La inyección subcutánea de DFO resulta dos veces más eficaz que la administración por vía intramuscular y tiene una eficacia del 80% con relación a la vía IV, que resulta ser la ruta más eficaz. El uso concomitante de vitamina C por boca (500-1000 mg) resulta útil para incrementar la excreción de hierro.

Un mol de DFO se liga a 1 mol de Fe3+; por lo tanto, 100 mg de DFO pueden fijar 9,35 mg de Fe3+ (197).

La DFO se comercializa como Desferal (Ciba-Geigy) en ampollas esterilizadas de 500 mg cada una.

Los efectos colaterales y las reacciones adversas de la terapia prolongada incluyen: cataratas, cambios pigmentarios en la retina, zumbidos y pérdida de audición (198). Por lo general, los cambios oculares y auditivos son totalmente reversibles al suspenderse el tratamiento. Si la DFO se administra muy rápidamente por vía intravenosa, puede haber rubor en la piel, urticaria, hipotensión y shock.

Los tratamientos con DFO provocan una muy pequeña pérdida de minerales esenciales, sin acarrear problemas renales significativos. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa o anuria, ya que la droga y el hierro quelado son eliminados primordialmente por el riñón

La administración subcutánea es doblemente eficaz en comparación con la ruta IM y, dado que la vida media es tan corta, a veces, la DFO se administra con una bomba portátil de goteo continuo (195). La dosis sería de 0,5 a 2 gramos, (20-40 mg/kg/día) en 8 a 24 horas Esto puede causar algo de enrojecimiento, distensión y endurecimiento en el sitio de la infusión que pueden durar varios días. La ubicación demasiado superficial de la aguja puede producir la formación de vesículas y pérdida de la pigmentación cutánea.

Si se utiliza la vía IM (a discreción del médico), se comienza con un gramo, seguido por 0,5 gramos cada 4 horas por 2 dosis con un máximo de 6 gramos en 24 horas (199) (se han administrado dosis de hasta 16 gramos/24 horas sin incidentes). Se debe prestar atención cuando hay dolor, enrojecimiento, pérdida de la fluidez mental y dolor de cabeza con pulsaciones (que pueden deberse a una inyección IV accidental).

Es importante monitorear intermitentemente los niveles de ferritina sérica, dado que éste es el mejor indicador de los depósitos de hierro. Se puede calcular el depósito total de hierro y determinar la cantidad necesaria de DFO. Los pacientes con talasemia reciben una infusión regular de hierro con sus transfusiones y, entonces, puede resultar imposible reducir los niveles de ferritina en forma sustancial, aun con administración continua Sc.

Si se usa la vía IV, la frecuencia de administración de DFO no debe exceder 15 mg/kg/hora, con una dosis inicial de 1 gramo seguida por dos dosis de 0,5 g. separadas por 4 horas, mientras que la dosis total no debe exceder 6 gramos en 24 horas. Se debe prestar atención cuando aparezcan hipotensión, eritema generalizado, urticaria y posible shock. Es muy probable que esto se deba a una infusión demasiado rápida. La DFO se agrega a 250 ml de una solución salina normal o de 5% de dextrosa en agua (200).

Si el paciente recibe transfusiones de sangre, se aplican 1,5 gramos/unidad de sangre, (20 a 40 mg/kg/día).

Dado que la DFO es un quelador trivalente eficiente, algunos investigadores lo sugieren actualmente para reducir cargas excesivas de aluminio. Esto ocurrió realmente con pacientes tratados con diálisis. La DFO se utilizó también en pacientes con enfermedad de Alzheimer (190,201).

Aplicaciones novedosas:

-        Sobrecarga de aluminio en pacientes en diálisis: 45 a 90 mg/kg/día.

-        Enfermedad de Alzheimer: 250 mg dos veces por día (subcutánea), 5 días por semana.

-        En pacientes diabéticos con ferritina alta: 10 mg/kg IV dos veces por semana hasta que los niveles de ferritina se encuentren a un nivel adecuado (40-60 mg/dl).

-        En casos de malaria – para inhibir a los parásitos: 100 mg/kg/24 horas, por vía IV, durante tres días.

E. D-Penicillamina

La D-Penicillamina, 3-mercapto-D-Valina, fue introducida para el tratamiento de la degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson). En esta enfermedad hereditaria, la acumulación de cobre procedente de la dieta prosigue hasta que llega a niveles letales, presumiblemente debido a un defecto en los procesos por los cuales el cobre pasa del hígado a la bilis. También se imposibilita la incorporación a la ceruloplasmina (202).

La enfermedad lleva a una excesiva acumulación de cobre en el cuerpo, el que se deposita en varios órganos, principalmente en el cerebro (amplia degeneración), el hígado (infiltración grasa, inflamación y daño hepatocelular que puede llegar a provocar una cirrosis post-necrótica), el riñón (disfunción tubular y glomerular) y los ojos (anillos de Keyser-Fleischer). La administración oral de D-Penicillamina provoca un incremento sustancial en la excreción urinaria de cobre y se la utilizó durante décadas para controlar esta disfunción (203). La acumulación de cobre puede causar síntomas neurológicos y psiquiátricos; a menudo, estos individuos son tratados como pacientes psiquiátricos, mientras su estado se deteriora. El tratamiento con D-Penicillamina puede resultar en la reversión considerable de los síntomas neurológicos en casos favorables. Lamentablemente, como sucede con todas las drogas que contienen sulfhidrilos, pueden ocurrir reacciones adversas serias que obligan a suspender la administración de Penicillamina. Entre los factores concomitantes se incluye también una dieta baja en cobre (204,205,206).

La D-Penicillamina es bien absorbida en el tracto gastrointestinal. Un gramo de penicillamina produce la excreción de cerca de 2 miligramos de cobre (207). La vida media biológica es de 16 horas Es un quelador oral de hierro, mercurio, plomo, arsénico y cobre (179).

La D-Penicillamina es eliminada primordialmente por el riñón. La dosis óptima se puede determinar mediante la medición de la excreción urinaria de cobre y la determinación del cobre libre en el suero. La orina debe ser recolectada en un contenedor de vidrio libre de cobre y analizada cuantitativamente en cuanto a cobre antes y rápidamente luego de iniciado el tratamiento con D-Penicillamina. Es conveniente iniciar el tratamiento con 250 miligramos por día y gradualmente incrementar a 2 gramos por día. Los pacientes con la enfermedad de Wilson deben ser tratados toda la vida. El control y la dosis se deben titular a niveles de laboratorio.

La D-Penicillamina se utiliza también para el tratamiento de la cisteinuria con formación de cálculos. La Penicillamina forma una mezcla disulfúrica, la Penicillamina-cisteína, que ayuda a disolver los cálculos. Esto se aplica conjuntamente con una dieta baja en metionina, alta en líquidos y lo suficientemente alcalina como para producir una orina alcalina. Para la cisteinuria, la dosis inicial es de 2 gramos por día para adultos, con un promedio de 1 a 4 gramos por día dividido en 4 dosis. Para los niños, la dosis se basa en 30 mg/kg/día. La terapia inicial es de 250 mg y la dosis se incrementa gradualmente para minimizar los efectos colaterales. La excreción de cisteína debería limitarse a alrededor de 100 miligramos por gramo de creatinina por día (207).

La artritis reumatoidea puede responder al tratamiento con D-Penicillamina, aunque se desconoce el mecanismo exacto. Disminuye el factor reumatoide IgM pero produce una depresión no significativa en los niveles absolutos de inmunoglobulinas en suero. Los síntomas pueden no mostrar regresión durante meses y no se ha establecido aún cuál es la duración óptima de tratamiento (208,209).

El programa para la administración de D-Penicillamina para la artritis reumatoidea comienza con una dosis simple diaria de 125 a 250 miligramos que se incrementa a intervalos de uno a tres meses. Si la dosis llega hasta 1000 a 1500 miligramos, luego de tres o cuatro meses de tratamiento, sin mejoramiento discernible, se puede asumir que el paciente no va a responder y se debe suspender el tratamiento (207).

El tratamiento con D-Penicillamina se utiliza también en casos de toxicidad por mercurio. Cuatro dosis individuales de 20-40 mg/kg/día hasta un máximo de 1 g/día en niños. En el adulto, la dosis es de 250 mg q.i.d. y debería administrarse con el estómago vacío durante 3 a 10 días (210).

Si se indica un segundo tratamiento porque hay una elevación persistente de los niveles de mercurio en la orina, el tratamiento con D-Penicillamina no debe reiniciarse por 10 días. La insuficiencia renal podría ser una contraindicación al tratamiento con D-Penicillamina, al menos que se acompañe con hemodiálisis.

La D-Penicillamina no debería administrarse hasta que se haya eliminado todo vestigio de mercurio del tracto gastrointestinal, ya que, de no ser así, puede favorecerse la absorción.

La D-Penicillamina se administra, por vía oral, en un estómago vacío, por lo menos una hora antes o dos horas después de la comida y al menos a una hora de diferencia con cualquier otra droga, comida o leche. Las dosis de hasta 500 miligramos se pueden administrar de una sola vez; si son más de 500 miligramos se deben administrar en dosis divididas (207).

Las contraindicaciones son: embarazo (excepto en el caso de la enfermedad de Wilson), madres en período de lactancia o insuficiencia renal.

Atención: existe el peligro potencial de reacciones hematológicas o renales adversas que ocurren inesperadamente (en algunos casos provocaron reacciones tóxicas severas y muerte); se deben realizar análisis de orina de rutina, hemograma completo con determinación de hemoglobina y recuento completo de plaquetas cada dos semanas, al menos en los primeros seis meses de tratamiento regular con Penicillamina y luego una vez por mes.

Se debe instruir a los pacientes para que informen de síntomas, tales como fiebre, dolor de garganta, escalofríos, hematomas o hemorragia. Vigilar la presencia de proteinemia o hematuria, ya que pueden indicar una nefropatía que puede llevar a un síndrome nefrótico. Por información adicional, referirse al PDR (Physicians Desk Reference) bajo los nombres de Depen (Wallace) o Cupramina (Merck).

El Dr. Russell Joffe, M.D., Ph.D, sugirió una prueba en la quelación oral por D-Penicillamina como estudio para la evaluación de metales pesados (tóxicos) en la alimentación. El protocolo es:

Tomar 2 cápsulas de 250 mg antes de cada comida y antes de acostarse durante 3 días (2 gramos por día durante 3 días). Recolectar la orina durante las 24 horas del segundo día en un recipiente libre de metales pesados. (Es importante recolectar toda la orina). Llevar el recipiente al laboratorio lo más rápidamente posible luego de la recolección. La razón por la que la muestra de orina de 24 horas se recolecta en el segundo día es que a la D-Penicillamina le lleva 24 horas llegar hasta dentro de los tejidos profundos. Esta es una prueba para controlar la excreción de hierro, mercurio, plomo, arsénico y cobre.

La razón por la que se continúa con la D-Penicillamina en el tercer día es que, en algunos pacientes, la prueba va a producir la movilización de una gran sobrecarga de minerales tóxicos. A la D-Penicillamina le lleva tres días deshacerse de estos últimos, de manera que no quede una concentración muy alta de minerales tóxicos flotando en la corriente sanguínea que puedan causar reacciones tóxicas.

Usos no indicados: cirrosis biliar primaria y esclerodermia. Algunos médicos usan la D-Penicillamina selectivamente para la intoxicación por plomo en niños, dado que ésta es una preparación oral y de aplicación no dolorosa como la del BAL o CaNa2EDTA.

X. RESUMEN Y CONCLUSIONES

Este protocolo se realizó para asistir a los médicos interesados en usar agentes quelantes de una manera segura y eficaz en la práctica. Los médicos deberían complementar este protocolo mediante su participación en talleres y conferencias, y a través de las grabaciones y materiales de referencia mencionados aquí. Como se ha señalado se ofrecen cursos sobre terapia quelante por parte del American College for Advancement in Medicine (ACAM) y el Great Lakes College of Clinical Medicine (GLCCM), cuyos actuales domicilios y números telefónicos se suministran al pie. El médico interesado en ser eficiente en esta modalidad de tratamiento debe someterse a un examen oral y escrito, y cumplir con otros requisitos para obtener una calificación como competente en este campo. (véase el Apéndice V). Este certificado es emitido por el American and International Board of Chelation Therapy. Entonces, el médico será reconocido como diplomado y certificado por el Consejo de terapia quelante.

Para una mejor comprensión de la historia (211) y el estado actual del EDTA, así como de los puntos más relevantes presentados en este protocolo, se recomienda la lectura de los apéndices que se acompañan.


APÉNDICE I

La infusión a administrar en la terapia quelante standard consiste en:

cc                       Miliosmoles

500 cc de agua estéril                                 500                             00,00

3 gramos de Na2EDTA                                  20                             26,80

2 gramos de Sulfato de Magnesio                10                              29,50

Procaína Hcl, 100 mg                                     5                              01,40

Heparina 2.500 unidades                                0,5                           00,46

Ascorbato 7 gramos                                     14                              81,20

Cloruro de potasio 2 m Eq                              1                             04,00

Piridoxina 100 mg                                           1                            01,11

Tiamina 100 mg                                              1                            00,62

Bicarbonato de Sodio 840 mg                       10                             17,90

Ácido Pantoténico 250 mg                              1                              00,85

————–              —————-

563,5                        163,84

163.84 /563.5 * 1000 = 291 miliosmoles

Valor de la sangre normal (Lab. Roche) = 274 – 295

En los países del tercer mundo puede resultar necesario usar dextrosa al 5% en agua con la apropiada cantidad de MgNa2EDTA, lidocaína o procaína. Esto se puede complementar con suplementos de vitaminas y minerales.

Algunos médicos no utilizan lidocaína o procaína en ningún momento, por considerar que son innecesarias y que probablemente aumenten el riesgo de una reacción alérgica.


APÉNDICE II

Cálculo del Clearance de Creatinina

(derivado de la creatinina del suero)

Ecuación de Cockcroft-Gault, Modificada

( 140 – edad en años)

Clearance de creatinina (ml/ min) = ————————————-

creatinina del suero mg/dl

La dosis de EDTA a administrar en cada infusión se calcula de la siguiente manera:

(clearance de creatinina)

50 mg/ kg de peso corporal “ideal” x ———————————-

100

El clearance de creatinina se debe corregir sólo si es menor de 100.

En los cálculos citados se utiliza siempre el peso corporal “ideal”.

El peso corporal “ideal” en hombres se calcula en 50 kg más 2,3 kg por cada pulgada (2,5 cm) de altura por encima de los 5 pies (152,4 cm).

El peso corporal “ideal” en mujeres se calcula en 45,5 kg más 2,3 kg por cada pulgada (2,5 cm) de altura por encima de los 5 pies (152,4 cm).

En los pacientes delgados se utiliza el peso real siempre que éste esté por debajo del peso corporal “ideal” calculado.

APÉNDICE III

Comentarios adicionales respecto a pruebas de la terapia con EDTA

Es mucho lo realizado respecto a pruebas relacionadas con programas de terapia quelante. Hay pruebas que se deben realizar aplicando los principios de una buena práctica médica y hay pruebas que se relacionan específicamente con el proceso de la quelación en sí.

La buena práctica indica que, antes de iniciar un programa de tratamiento quelante, se debe determinar cuál es la historia del paciente y cuál es su condición química y vascular, esto último mediante análisis y revisación clínica. El régimen del tratamiento se determinará en base a los parámetros obtenidos antes de iniciar la primera infusión.

En lo que constituye un error, hay quienes dicen que la única prueba necesaria antes de la terapia quelante para la enfermedad vascular es la de creatinina en suero, por la que se puede determinar el estado de los riñones y, en base a éste, ajustar el programa de tratamiento. Esto no es correcto. El médico que así lo aplique puede llegar a “meterse en problemas”, ignorando otras deficiencias que deben corregirse.

El ser humano no es un fenómeno estático, sino –por el contrario– una entidad bio-fisiológica cambiante. El sentido común señala que es necesario pedir y obtener previamente pruebas de laboratorio, de manera que se pueda llevar un registro cronológico de los cambios que se produzcan.

Las pruebas básicas incluyen:

Un amplio espectro de exámenes químicos o equivalentes con colesterol, triglicéridos y HDL

- Hemograma con recuento y fórmula.

- Metabolismo del hierro: hierro en suero, transferrina, ferritina, capacidad total de transporte de hierro (TIBC) y % de saturación.

- Función tiroidea: incluye TSH y T3 por RIA.

- Azúcares en sangre: hemoglobina-A1C o fructosamina.

- Test de tolerancia a la glucosa. Si está clínicamente indicada.

- Análisis de orina.

- Estudio de minerales: pelo, orina, sangre y elementos de la sangre.

- Electrocardiograma.

- Estudios vasculares no invasivos dependiendo de la parte del cuerpo de que se trate.

- Clearance de creatinina de orina recolectada en 24 horas y/o por la fórmula (Cockcroft-Gault).

- Orina de 24 horas recogida para determinación de minerales, antes y después de los cambios producidos por la quelación.

Cardíaco:

- ECG.

- Prueba de esfuerzo con talio o tecnesio.

- Impedancia eléctrica por cardiografía.

- Ecocardiografía.

- Cateterismo cardíaco.

- Angiografía digital por substracción.

- Tomografía por emisión de positrones. (PET).

- Tomografía computada ultrarrápida.

Carótida:

- Auscultación por soplos.

- Doppler simple o en tiempo real con ultrasonido.

-        Oculopletismografía (OPG).

-        Angiograma.

Vascular periférico:

- Auscultación por soplos.

- Pletismografía.

- Tensión arterial segmentaria con relación codo/tobillo.

- Doppler color con ultrasonido.

- Angiograma.

- Radiografía de tórax, si está indicada.

- Gastrograma de Heidelberg si está indicado.

- Clearance de creatinina (por fórmula o por orina).

Se pueden indicar tests adicionales, dependiendo de los síntomas presentes  de cada paciente en particular. Por ejemplo:

- La artritis puede requerir el test para artritis reumatoidea, título de anti-estreptolisinas, CRP y eritrosedimentación.

- Diabetes o desequilibrio del azúcar: Prueba de tolerancia a la glucosa. Quizás una insulina GTT si se sospecha diabetes o si la hipoglucemia es el síntoma presente. Niveles de insulina en suero.

- Lupus eritematoso: Prueba de LE.

- Insuficiencia adrenal: exámenes de orina y sangre antes y después de cambios en el ACTH. Indice de stress adrenal en saliva (ASI).

- Factores de riesgo específicos cardiovasculares (examen de sangre).

- Hemocisteína, lipoproteína (a), fibrinógeno y agregación plaquetaria.

También se podría realizar otras pruebas especializadas, tales como:

- Beta-caroteno, B1, B2, B3, B5, B6, B12, folato, biotina, inositol, colina, vitaminas E, D, C, etc.

- Estudio de aminoácidos.

- Nivel de hormonas: paratiroidea, testosterona, estrógeno, progesterona, DHEA, cortisol, Somatomedina-C, (IGF-1). LH, FSH.

- Ceruloplastimia.

- Análisis de orina para B2-microglobulina o proteína retinal fijada.

- Agregación plaquetaria – fibrinógeno.

- Nivel de ácidos grasos.

- Anticuerpos antitiroideos.

- Nivel de inmunidad.

- Nivel de anticuerpos virales.

- Pro albúmina.

- Alergias a minerales y alimentos – estudios inmunológicos de Elisa ACT-IGG4.

- Nivel de desintoxicación hepática.

- Examen diagnóstico abarcativo de materia fecal (CDSA).

Es importante seleccionar y ordenar aquellas pruebas que van a suministrar información que ayude específicamente a evaluar la condición del paciente (diagnóstico) y al seguimiento de su restablecimiento. Realizar pruebas “porque sí” no se justifica.

La práctica de la excelencia en medicina es la meta de todo médico. Cuando uno está por encima del término medio de los médicos, los antecedentes deben ser capaces de soportar un análisis pormenorizado y estricto de alguien capacitado para hacerlo. El hecho de documentar las condiciones previas del paciente y los cambios acaecidos luego del tratamiento es también parte de la buena práctica médica y, además, alimenta el bagaje de documentación relativa a los beneficios que produce la terapia quelante en la salud.


APÉNDICE IV

Los suplementos de multivitaminas y oligoelementos contienen en su fórmula las siguientes cantidades diarias:

Calcio               500 a 1000 mg                Tiamina (B1)                     50 a 150 mg

Magnesio          400 a 600 mg                  Riboflavina (B2)                25 a 50 mg

Manganeso       15 a 25 mg                     Niacina (B3)                      25 a 100 mg

Zinc                    15 a 25 mg                     Niacinamida (B3)                5 a 150 mg

Cromo               150 a 200 mcg                Ácido Pantoténico (B5)    50 a 500 mg

Selenio              150 a 200 mcg                Piridoxina (B6)                  15 a 25 mg

Cobre                     2 a 3 mg                     Vitamina B12                     50 a 200 mcg

Boron                     0,5 a 1 mg                  Ácido Fólico                     400 a 800 mcg

Vanadio               15 a 30 mcg                  Biotina                              200 a 300 mcg

Molibdeno           50 a 100 mcg                PABA                                  50 a 100 mg

Potasio                50 a 99 mg                    Vitamina A                     5.000 a 10.000 UI

Iodo                   100 a 200 mcg                Vitamina C                     1.000  a  2.000 mg

Beta caroteno 10.000 a 20.000 UI            Vitamina D                         50  a   400 UI

Bioflavonoides    50 a 150 mg                  Vitamina E                        200  a   800 UI

Inositol                50 a 100 mg                   Colina                                 50  a  100 mg

Otros nutrientes a considerar son:

- L-Carnitina     500 a 1.500 mg

- L-Glutation      25 a 200 mg

- Proantocianidinas

- Ginko Biloba (24%)

- L-Cisteína/n-Acetil l-Cisteína

- L-Prolina

- Coenzima Q-10 150 a 300 mg

- Lecitina (w/fosfatidil colina)

- Ácido Glutámico/L-Glutamina

- L-Ácido Aspártico

- L-Lisina

Pueden agregarse otros minerales y nutrientes, dependiendo del estado de cada paciente.


APÉNDICE V

Consejo Americano de Terapia Quelante: Evaluación de los registros de pacientes

Los puntos que se detallan a continuación, deben incluirse obligatoriamente en los datos que se presentan al ABCT (American Board of Chelation Therapy) para el examen de certificación por el Consejo de Terapia Quelante. A pesar de que puede haber diferencias individuales de opinión sobre qué puede ser más seguro y finalmente más beneficioso para el paciente, actualmente el consejo del ABCT exige todos estos datos, algunos de los cuales son mencionados como importantes herramientas de enseñanza en lo que se refiere al uso del EDTA en el proceso de quelación.

En el examen oral se van a efectuar preguntas acerca de los siguientes puntos:

- Informe de consentimiento.

- Historia clínica.

- Medicación habitual (nombre, duración y frecuencia).

- Historia de los pacientes por otros médicos u hospitales (si es posible).

- Examen físico (manual – en detalle)

- Recapitulación de los resultados de laboratorio.

- Electrocardiograma.

- Radiografía de tórax (cuando está indicado en no fumadores).

- Examen vascular no invasivo (cuando está indicado por los síntomas).

- Hemograma completo.

- Examen de orina.

- Perfil sanguíneo (SMA 18 o 24)

- Función tiroidea (T3-T4-T7).

- Test de tolerancia a la glucosa de 5 horas (si hay una historia familiar positiva o un paciente con desequilibrio en la glucosa).

- Clearance de creatinina (para 24 hs de orina o calculado con Cockcroft- Gault).

- Estudio de minerales en sangre, orina y/o pelo.

- Excreción urinaria de minerales, pre y post cambios por EDTA.

- Hoja de rutina en la aplicación de la quelación.

- Registros de la evolución.

- Programa de seguimiento post-tratamiento.

- Resumen de datos.

APÉNDICE VI

Datos clínicos adicionales

Este protocolo fue revisado por muchos médicos que aplican la quelación y que tienen gran experiencia y conocimiento en este campo. Es una compilación de experiencia y de sentido común científico. Sin embargo, como es imposible agregar todos los datos en el volumen de este trabajo, este apéndice agrega comentarios que pueden ser útiles en algunas circunstancias específicas.

Para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o hipersensibilidad al EDTA, se puede utilizar la sangre del paciente como transportador del EDTA, aumentado así la tolerancia al mismo. Para esto, se extraen 250 ml de sangre del paciente, se le agrega el EDTA y se vuelve a administrar la sangre con un goteo lento.

La hipótesis de porqué esto funciona en casos de hipersensibilidad desarrollada luego de varios tratamientos (generalmente luego de 40) es que la relación antígeno-anticuerpo se completa en la sangre del paciente cuando está todavía fuera del organismo. Después de esta reacción, por lo general, el paciente tolerará el tratamiento quelante sin reacción alérgica alguna.

Exámenes de laboratorio

Una excelente evaluación objetiva del corazón pre y post tratamiento es algún tipo de prueba de tolerancia al ejercicio. Ésta es una excelente determinación objetiva de la capacidad de incremento de trabajo y nos dará una medida de la capacidad de trabajo pre y post tratamiento quelante.

Un médico que realizó más de 25.000 pruebas de esfuerzo llegó a la conclusión de que, en pacientes coronarios, la mejoría subjetiva ocurre con mucha anterioridad a la mejoría objetiva. La tolerancia al stress realmente se incrementa, pero, generalmente, los cambios isquémicos en el ECG no mejoran al mismo ritmo. Él considera al paciente fuera de la zona de peligro cuando la mejoría en la isquemia electrocardiográfica queda demostrada en la prueba de esfuerzo y/o si los cambios isquémicos en el ECG desaparecen al continuar la prueba de esfuerzo mientras se incrementa la sobrecarga (212).

Actualmente se están investigando otros sistemas de aplicación. Uno de ellos es el uso de un parche para administrar EDTA al organismo. Otro sistema desarrollado recientemente es el uso de enemas de retención rectal como forma de administración del EDTA (213). Nosotros estamos estudiando los fundamentos científicos en los que se basan estos sistemas.

APÉNDICE VII

Ejemplo de formulario de consentimiento

Yo, ……………………………………………………………………………………….., doy mi consentimiento

para………………………………………………………………………………………….. y específicamente al

Dr……………………………………………………….. para realizar la aplicación endovenosa de la terapia quelante con MgNa2EDTA con el propósito de tratar la enfermedad aterosclerótica y/o la toxicidad por metales pesados, y/o la prevención de enfermedades degenerativas. Entiendo que la terapia quelante es una terapia estándar ampliamente reconocida para el tratamiento de la toxicidad por metales pesados; sin embargo, su uso está aún en discusión en lo que respecta al tratamiento generalizado de la aterosclerosis vascular y de otras enfermedades degenerativas y, en vista de que es beneficiosa en el tratamiento de estas enfermedades, es aceptada por una minoría de la comunidad médica y considerada experimental por la mayoría de los médicos y las compañías de seguros. Estoy informado de que mi médico tratante cree que la terapia quelante tiene beneficios clínicos positivos. Fui informado de que se han aplicado otros enfoques al tratamiento en esas condiciones, incluyendo –entre otros– la angioplastia y la cirugía de bypass y esas alternativas me fueron explicadas para mi entera satisfacción.

Entiendo que los beneficios de la terapia quelante serán mayores si mantengo un estilo de vida sano (no fumar – control de peso – ejercicios y dieta apropiados y suplementos nutricionales). Entiendo que las series iniciales de tratamiento se pueden extender durante varios meses. Fui informado de que puede resultar necesario repetir el tratamiento quelante de vez en cuando en el futuro, con el fin de mantener sus beneficios. Entiendo que tendré la opción de interrumpir el tratamiento en cualquier momento y que no incurriré en ningún gasto extra luego de haber dado las directivas de su interrupción.

Fui informado de posibles riesgos por efectos colaterales, incluyendo, entre otros: malestar en la zona de la inyección, tromboflebitis, hipocalcemia, fatiga, calambres vasculares, problemas renales, incluyendo nefrotoxicidad, reacción alérgica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad del hígado, anticoagulación, disminución del nivel de azúcar en sangre y/o hipoglucemia, pérdida de minerales y síntomas generalizados.

En caso de haber sufrido una enfermedad renal previa, acepto entregar la información médica, de manera que se puedan obtener todas las historias clínicas previas sobre mi de los médicos que me trataron previamente y revelé abiertamente la existencia de una enfermedad renal previamente conocida. Entiendo que este tratamiento no debería aplicarse si estoy embarazada, a menos que sufra una enfermedad grave con amenaza de muerte. Entiendo que, si tengo antecedentes de tuberculosis, la Terapia Quelante puede reactivar una tuberculosis frenada y estoy de acuerdo en informarle a mi médico de cualquier aparición de esta enfermedad. Entiendo la naturaleza del procedimiento propuesto y sus riesgos y peligros me fueron explicados a mi entera satisfacción. No se me ha pedido que abandone la atención de ningún otro especialista.

Aunque entiendo que no existen garantías o seguridad de éxito en el tratamiento que me aplican, quiero someterme a este tratamiento después de haber considerado la información contenida en este documento y la que se me proporcionó durante las charlas con el médico tratante y a través de material que se me entregó en el consultorio para asesorarme sobre el tratamiento. Reconozco que he tenido oportunidad de realizar todo tipo de preguntas a mi médico con respecto al tratamiento propuesto y a los procedimientos a utilizar y que todas mis preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción. Además, reconozco haber recibido una copia de este formulario firmado.

Entiendo que Medicare no cubre los gastos de la terapia quelante con EDTA para enfermedades vasculares ni los exámenes de laboratorio posteriores a la aplicación del tratamiento quelante. Entiendo también que existen pocas compañías de seguro que cubran el tratamiento quelante con EDTA para la enfermedad vascular.

Fecha………………………………………

Firma del paciente………………………………………………………………………………………………………

Aclaración………………………………………………………………………………………………………………..

En letra de imprenta

Testigo…………………………………………………………………………………………………………………….

Familiar o representante……………………………………………………………………………………………..

Relación con el paciente……………………………………………………………………………………………..

Medicina Biologica Madrid. Clinica Segura. Calle Narvaez 7. 1º DCHA. Metro Goya Madrid. Tel:9143148 82 | Noticias Naturistas, Dr. Jorge Barros